四、事故詳細(xì)經(jīng)過：

五、原因及責(zé)任分析（有關(guān)人員、設(shè)備、制度等方面）：

六、事故損失（包括生產(chǎn)產(chǎn)值、設(shè)備修理費(fèi)用及少用電量等）：

七、防止對(duì)策：

執(zhí)行負(fù)責(zé)人

執(zhí)行日期

八、備注：

廠（礦）長(zhǎng)：_________車間主任（科長(zhǎng)）：_________調(diào)查負(fù)責(zé)人：________

報(bào)告日期___________年______月__________日

電氣設(shè)備事故（障礙）報(bào)告哺填寫說明

一、 本報(bào)告表由發(fā)生事故單位填寫。

二、 編號(hào)：送出之報(bào)告由收?qǐng)?bào)告單位填寫。

三、 事故簡(jiǎn)題：應(yīng)包括處所、設(shè)備名稱、起因、現(xiàn)象、后果等。

四、 事故發(fā)生前各種設(shè)備運(yùn)行情況：應(yīng)包括電壓、電流情況及主要設(shè)備發(fā)生過的異?，F(xiàn)象等。

五、 事故詳細(xì)經(jīng)過：應(yīng)包括事故發(fā)生、擴(kuò)大、延續(xù)及處理等各階段分別填寫（如表格內(nèi)填寫不完，可另附紙?zhí)顚懀?BR />
六、 原因及責(zé)任分析：應(yīng)根據(jù)事故調(diào)查小組分析填寫。

七、 事故損失：不能修復(fù)者即按設(shè)備價(jià)值計(jì)算，能修復(fù)者可按修理費(fèi)用及減低價(jià)值共計(jì)填寫。

八、 防止對(duì)策：應(yīng)根據(jù)事故調(diào)查小組提出的事故防止對(duì)策填寫。

九、 備注一欄系指發(fā)生事故單位和供電局共同使用。

十、 原因分類應(yīng)按操作錯(cuò)誤、缺乏檢修、檢修不良、安裝不良及其它等填寫。

二、 人身觸電傷亡事故報(bào)告表

編號(hào)：_____________

廠（礦）名稱：_________地址：________聯(lián)系人：_______電話：____________

1． 事故發(fā)生地點(diǎn)：_____________________________________________________

2． 事故發(fā)生日期：______年_______月_______日_______時(shí)_______分天氣______

傷亡者姓名

工種

職稱

性別

年齡

工齡

死亡或輕重

傷類別

傷害部位

估計(jì)歇工日數(shù)

曾受過何種安全訓(xùn)練

負(fù)傷經(jīng)過（做何工作，觸電原因及處理