_____________________________________________________________

保留的帶電線路或帶電的設(shè)備：_______________________________________

應(yīng)掛接地線的處所（編號(hào)）：__________________________________________

5． 工作范圍及注意事項(xiàng)：

6． 計(jì)劃停電時(shí)間自_________年__________月_________日_________時(shí)_________分_________至_________年__________月_________日__________時(shí)__________分止

7． 許可開始工作時(shí)間_________年________月________日_______時(shí)_______分

工作許可人__________工作負(fù)責(zé)（簽名）_____________

8． 工作終結(jié)時(shí)間________年_________月________日________時(shí)________分

工作票簽發(fā)人（簽名）_________工作負(fù)責(zé)人（簽名）__________

9． 工作評(píng)語(yǔ)：

三、 小組工作票

編號(hào)_________

1． 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：________________________

小組：____________工作班成員：_______________

2． 工作任務(wù)：_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3． 計(jì)劃工作時(shí)間自_______年_______月______日______時(shí)_____分，至______年______月______日______時(shí)_______分止。

4． 工作范圍（停電或者不停電）：

5． 安全措施：______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________工作票簽發(fā)人（簽名）__________________________

6． 許可開始工作時(shí)間__________年_________月__________日________時(shí)________分

工作許可人（簽名）__________工作負(fù)責(zé)人（簽名）____________

7． 工作結(jié)束時(shí)間_______年_______月_______日_______時(shí)_______分

工作許可人（簽名）_______工作負(fù)責(zé)人（簽名）___________

8． 備注：

附錄六 倒閘操作票

發(fā)令人：

下令時(shí)間

年 月 日 時(shí) 分

操作開始

年 月 日 時(shí) 分

受令人：

操作完了

年 月 日 時(shí) 分

操作任務(wù)：______________________________________________________

______________________________________________________________

√

操作

順序

操 作 項(xiàng) 目

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑦

⑧

⑨

⑩

⑾