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通過事件管理改進安全

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通過事件管理改進安全
2012年11月
備注：1
安全經驗分享
研討會目的
了解事件事件管理的步驟

熟悉事件調查的方法
  事件的定義
SHE事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后果的一個非計劃的或異常的事件、一系列事件和情境、或一個慢性或重復性的狀態(tài)。
不良后果包括:
火災；
傷害/疾??；
工藝泄露、工藝異?；虮Ｗo措施失效；
顯著的環(huán)境影響；
重大的資產損失；
違反法律法規(guī)要求；
機動車輛事件；等
未遂事件
未遂事件（Near Miss）：即使實際并未產生不良后果，但具有明確的可能性會產生不良后果（如對人員、財產、環(huán)境或業(yè)務有不良影響）的事件。
易燃物的泄露，但未被點燃；
激活安全防護裝置/系統（安全閥、爆破片、聯鎖）
交通事故未造成嚴重后果
關鍵安全設備故障未造成嚴重后果
誰應該負責調查事件事故?

我們認為
直線管理者應負責所有事件事故的調查。

管理層的職責
確保所有的事故事件都得到報告。
建立鼓勵公開的信任和尊重的氛圍。
建立體系和程序。
溝通進行事故調查的意義。
提供資源。
執(zhí)行跟蹤，避免重復事件發(fā)生。
確認溝通體系的有效性。	
1-3
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：8
1、初始的響應
協調處理危機
現場人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！
重要證據會因清理現場而消失在正式調查開始之前:
建立警戒區(qū)以保護現場
要采取措施防止現場因包括天氣等變化而被破壞
相關證據的“質”及“量”都會快速消失
收集、辨識和適當地儲存（即保存）現場實物和數據記錄
按需要對事故現場和設備拍照
目擊者的記憶會隨時間推移而變得模糊不清
運用文字記錄、錄音、錄影等各種方法詢問重要的關系人 
根據法律法規(guī)的要求，報告相關政府部門
備注：9
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：10
2.1、初步報告 
初步報告的內容：
以簡要條列方式報告已知的事實
WHAT：事件事實的簡單描述，包括事件性質和初步分級。
WHEN：日期，時間
WHERE：事件發(fā)生的地點
WHY：事件的直接原因
WHO: 員工、承包商、客戶？
HOW：事故是如何發(fā)生的
立即采取的改正措施
注意：事件分級很重要但是比起救助員工來得次要的?。。?
備注：11
備注：公司領導和員工真正關心的是：
員工是否得到適當的救助
采取措施以防止事故的再次發(fā)生
2.2、事故的類型
工藝安全

火災、爆炸

環(huán)境

交通

人員傷害

設備事故

2.4、初步報告
初步報告的途徑：
電話
書面
當面
郵件
初步報告的方法：
通過各級管理層，有的業(yè)務平臺/部門會制定很詳細的匯報方法。
重大事故要及時通報事故進展。
備注：13
2.5、初步報告
書面的初步報告格式
郵件報告：
簡要描述事件
5W＆1H
緊急改正措施
說明會在何時進一步提供詳細情況
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：15
3.1、調查小組
選擇小組成員
確定職責
確定調查范圍

小組規(guī)模兼顧事故的嚴重程度、信息來源、獨立性和培訓發(fā)展機會。
3.2、選擇小組成員
經理/主管
安全人員
工程師
專家
操作/維護人員
員工/員工代表
其他人員
小組內一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人員
3.3、調查組長的職責
保證調查及時、徹底
 召集并主持會議
 確保小組致力于迅速的完成調查
 保證小組能獲得足夠的資源
 確保小組成員的充分參與
 與管理層溝通調查進展狀況
 確保報告的完成
3.4、管理層參與的程度	
主持調查會議.
將主持的工作交給直屬下屬，自己出席會議。
致開幕詞，然后離開。
確保會議的召開，審閱完成的報告。
在調查進程中，定期審閱進展報告。 	
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：20
4、確定事實
作為調查過程的第一步，調查組應當徹底地檢查、獲得和保存事件事實的證據(P.R.O.B.E)
People 人 - 通過面談了解相關信息
Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源
Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關系
Beliefs 信念 - 了解相關人員的信念及其原因
Equipment 設備 – 受到損壞的設備
備注：21
4.1 人 --- 通過面談來獲得信息
面談是獲得事故信息重要渠道，通過面談而得到的信息的可靠性很大程度上依賴于面談人的能力。對大多數目擊者而言，對事故的細節(jié)的記憶很快會消失，所以應該盡早開展面談。
計劃
開場白
開放式
提問
封閉式
提問
結論
報告
4.1.1 目擊者
首先，我們必須清楚地認識到，人并不能完美地記錄并重現發(fā)生的事實。
視覺不僅僅是由視網膜上的圖象決定的。
僅僅一個目擊者不能對發(fā)生的時間有一個完整的觀察。
人們的記憶并不能像錄像機和DVD那樣按事件的順序播放。
備注：23
4.1.1 目擊者
大多數情況下，目擊者無意提供錯誤的信息。但是目擊者有時會選擇不告訴或修改所見的事實。
害怕受到懲罰
受到周圍人的壓力
受到其他人的影響
不當的面談和溝通
備注：24
4.1.2 計劃
選擇目擊者：
不要讓目擊者互相交換意見，分開面談，每次只面談一人。
應該考慮任何可能了解事故信息的人員都是目擊者。目擊者可能包括：

備注：25
4.1.2 計劃
選擇面談地點：
選擇目擊者方便、感到輕松、熟悉的環(huán)境。
在事故發(fā)生的地點進行面談是最理想的，周圍的景物能幫助目擊者想起事故的詳情。但必須考慮到目擊者的感情、周圍的工作環(huán)境和天氣情況等。
安排的房間要安靜、舒適（氣溫/光線）、輕松。
不要有分散注意力的文件和物品。
座位安排：
面對面？
排排座？
備注：26
4.1.2 計劃
選擇面談人員：
選擇受被面談者信任的調查小組成員參加，也可以是“陌生人”。
最好兩名面談人參加；
一人提問，
一人觀察記錄。
其它注意事項：
事先準備面談提問提綱和檢查表

備注：27
4.1.3 開場白
即使目擊者很真誠、合作，對事故根本沒有責任。面談本身對目擊者來說還是一種壓力。
事先對事故調查程序的培訓很重要。
用和事故無關的話題來“破冰”。
打消目擊者的顧慮。
解釋事故調查的流程。
告知調查記錄是保密的。
強調事故調查的目的。
允許目擊者提問。
備注：28
備注：

4.1.4 開放式的提問
開放式的問題不是是非題（超過一個答案），問題舉例如下：
你看到了什么？
當時發(fā)生了什么？
是什么吸引了目擊者的注意？
當被面談者猶豫時不要提供完成描述的建議。
認真傾聽目擊者的描述，不要急著問跟進問題。
可以要求目擊者多次重復能讓他們記起更多的細節(jié) 
備注：29
備注：

4.1.5 封閉式提問
封閉式的問題是非題（只有一個答案），封閉式問題舉例如下：
這是什么時候發(fā)生的？
你有沒有看到…?
在被面談者提供信息后才使用封閉式的問題來得到進一步的信息。
靈活循環(huán)使用開放式和封閉式問題。
避免誘導性的問題，誘導性問題舉例如下：
為什么他開車開得那么快？

開放式
提問
封閉式
提問
備注：30
備注：

4.1.6 結論
結束時總結被面談者提供的信息
防止錯誤的理解和疏漏
向目擊者和受害人征詢預防事故重復發(fā)生的建議
往往他們提供的建議是最好的
面談結束時
向目擊者表示感謝。
告訴他可能還需要他的幫助。
不要關上繼續(xù)溝通的大門，留下你的通訊方法。
備注：31
備注：

4.2 記錄
事故調查需要的記錄：
培訓記錄
設備故障記錄
設備維護保養(yǎng)記錄
同類事故報告
交班記錄
巡檢記錄
DCS、PLC數據
工藝安全管理文件（ PSI ，PHA…）
操作規(guī)程
目擊者和相關人員面談記錄

4.2 記錄
在哪里可以找到記錄：
人事部門
維修保養(yǎng)部門
SAP 、ERP系統
工程部
技術部
車間、班組
HSE部門
工廠檔案室
生產現場
DCS，PLC 機臺和打印機
垃圾筒和廢料堆場
4.3 方位
事故現場的物物、人物的方位為事故調查提供有價值的信息。可以使用各種技術進行精確描述：
現場測繪
繪制示意圖
照相
錄像
拋射物圖
方位的數據可以告訴我們：
爆炸物飛了有多遠？
安全閥是否打開？
風向？
東-南-西-北

4.4 設備
直接、間接受到損壞的設備記錄了事故的發(fā)生，認真分析設備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現場的狀況和設備使用情況有助于事故調查：
這些設備使用了有多久了?
周圍環(huán)境如何?
零件是什么材質?
圖紙和零部件表
備件使用情況
設備維修保養(yǎng)記錄
使用測繪、照相、錄像等技術來記錄設備相關的信息。
備注：35
4.5  歸納事實
將意見和事實區(qū)分開來
根據詢問得到的信息，而不是假設
從實物證據獲得的信息
文件記錄方面的信息
氣候
設備
判斷
速度
勞保用品
培訓
照明
干擾
事實
過濾信息
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：38
備注：1. 作出初始的響應（包括收集/保存證據） 
2. 通過工廠直屬組織作初始報告 
3. 組成調查組 
4. 確定事實（包括面談、事件按時間順序制表和評價證據） 
5. 確定關鍵因素 (全面收集/保存證據)
6. 確定需要加強的系統 
7. 制定校正和防護行動（建議） 
8. 文件化和得到對調查結果的批準（擬寫報告） 
9. 溝通調查結果 
10. 跟蹤和完成建議

注意:
有動畫，最后顯示”所有的事故都是可以預防的。
5、什么是關鍵因素？
造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯系可能不夠直觀

這些情況包括實物、人員和系統上的因素，都有不完善的方面或者有改善空間 。		
5、確定關鍵因素
確定事故的關鍵因素對于提出有效的建議來防止事故再發(fā)生是必不可少的。
即使在因素是顯而易見時，調查組也應當進行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結論。
綜合性調查通常辨識那些應當予以加強的、基礎的操作/管理系統，以及較為直接的人員和/或設備問題。
確定事故的關鍵因素的步驟:
證據分析
時間表
原因分析
結論
備注：40
5.1、證據分析
證據分析對事故的調查也很關鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達數個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導致重新搜集證據。
應該在正式的事故調查之前就開始對證據進行分析以免耽誤時間和中斷事故調查的流程。
證據分析的技術列舉如下：
目視
檢漏
機械測試
化學分析
重演事故場景 （圖示電腦模擬或實物模擬）

備注：41
5.1.1、重演事故經過
當事故比較復雜、很難對事故進行描述的時候，我們需要重演事故的經過。使用最有效的技術來完成這項工作：
畫圖法
模型
現場重演
FLASH？
電腦模擬 （模型）
BP事故動畫
5.2、時間表
時間表是對每一項發(fā)生的事實按時間順序排列而非對事實的揣測和假設。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 和 FTA 結合使用效果更佳。
簡單的格式：	
時間 - 事件
時間的起點早于事故發(fā)生的時間但要和事故相關。
要包括行為和條件。
充分使用已經收集的信息。
注意使用統一的時鐘。
備注：43
5.2.1、建立事件發(fā)生時間表
從問詢中得到的信息中選出“確實”的數據，依據時間順序，羅列所有與事件事故有關的事件。
查找任何非正常的情況，以更進一步的調查。
分析潛在的關鍵因素，為進一步的調查提供線索。
備注：44
5.2.2、時間列表示例：
2011年11月土建工程施工開始；
2011年11月設備及管線未到施工現場；
2012年2月承包商開始進行CNG供氣設備安裝，管線未連接加氣機；
2012年2月工藝管線進行打壓試驗，包括水壓和氣密試驗，用白酒進行水壓試驗達35Mpa,氣密試驗達25Mpa
2012年4月由于加油站內整體地面升高，加氣機也升高了15公分；
2012年5月承包商現場進行管線與加氣機連接后，試運行，加了兩臺車的天然氣后，將設備停止運行；
2012年7月1日設備正式運行，在運行時斷斷續(xù)續(xù)出現設備管件連接處泄漏等問題，并現場及時進行維修處理
2012年7月18日區(qū)域向采購部提移動式可燃氣體報警儀，并當天給站內進行配備；
2012年7月22日因18采購的可燃移動報警儀型號不對，又調換成測試天然泄漏報警儀；
2012年7月23日晚18點30分左右，運行工發(fā)現工作現場壓力表顯示壓力較低；檢查發(fā)現1#加氣機地坑內天然氣濃度超過報警值；
2012年7月23日晚18點35分站長報告區(qū)域經理，內容為1#加氣機發(fā)生泄漏，區(qū)域經理指示停掉1#加氣機；
2012年7月24日7點30分設備部接到設備報修通知；
2012年7月24日9點設備部管理人員到達現場停止現場全部加氣設備，阻止繼續(xù)泄漏；
2012年7月25日土建施工單位到達現場，挖開作業(yè)坑打到管線泄漏點；
2012年7月26日管線安裝施工單位到達現場，與工程設備部人員對接后，準備進行焊接作業(yè)；

備注：45
5.3 原因分析
就象玩拼圖游戲，我們已經對發(fā)生的事實有了一個比較完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。
原因分析將為我們挖出事故的根本原因。
5.3.0、事故致因模型
安全管理體系缺陷
直接原因
事件
損失
間接原因
人員因素
作業(yè)條件因素
不安全行為
設備故障
接觸
備注：47
5.3.0、根本（體系）原因
一般來說，根本原因都是控制人員行為和設備狀況的管理體系出現了不健全、不執(zhí)行或執(zhí)行不力的情況。

以上這些管理體系弱點營造了
容易發(fā)生設備故障（直接原因）的環(huán)境
容易誘發(fā)人因錯誤（直接原因）的環(huán)境
備注：48
5.3 原因分析方法
根據事故的復雜程度和嚴重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。常用的方法有：
拍腦袋法
一對一討論法
頭腦風暴法
排除法、檢查表 
六西格瑪
邏輯樹 
REASON
WHY TREE； FT； ET
復雜程度
效率
事故嚴重程度
調查成本
備注：49
備注：

5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）
RCFA是一種系統的方法，用于鑒別并消除妨害組織機構達到既定目標的故障因素。（這些目標可以是，100%正常運行，零傷害，達到成本控制的目標，等）
RCFA能在實物、人員和系統的層次鑒別出故障原因（關鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當的糾正和預防措施，以達到改進績效和持續(xù)發(fā)展的目的。
備注：50
實物
     影響一個人
人員
影響整個組織——改變企業(yè)的狀態(tài)
系統

關鍵性因素
                    影響一個事件事故

關鍵性因素
關鍵性因素
5.3.1、關鍵性因素的杠桿效用
備注：51
5.3.2“為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹）方法
“為什么”樹（WHY Tree ，邏輯樹） 是一種系統的按一定規(guī)則進行的分析方法，通過鑒定實物、人員和系統方面的原因來發(fā)現關鍵因素，廣泛的應用于RCFA。
為什么？
為什么？
為什么？
WHY
WHY
為什么？
WHY
WHY
WHY
備注：52
如果踩了剎車，那么車就停下……

或者用另一種方式進行……

車為什么會停下？
因為踩了剎車。
結 果
原 因
汽車停下
踩剎車
5.3.2 原因和結果
“為什么”樹（WHY Tree）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯:
備注：53
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
通過一個案例，來展示一個典型的WHY Tree的建立步驟：
首先確定事故的頂上事件
頂上事件
氣站天然氣工藝管線泄漏17小時
備注：54
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
找到頂上時間發(fā)生的原因。	
備注：55
5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）
不斷詢問“為什么”找到事故的根本原因。	
… …
… …
… …
備注：56
5.3.3、根源分析法（RCFA） 中對假設的查證

使用這個表格來記錄追蹤對各個假設的查證。
將表格存檔，作為將來WHY Tree的參考。
 可能的原因	 查證方法	 查證人	查證時間	 結果
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
備注：57
陳述的原因和結果是否明確？
陳述的原因和結果，應該至少包含一個主語和一個動詞。

一次一個原因或者結果

陳述中不要有“如果……那么……”的表述
好過
天然氣管線泄漏
天然氣管線故障
應該用
沒有上報事件，并且認為關掉加氣機就能解決問題
沒有作為事故上報
且
認為關掉加氣機就能解決問題
應該用
如果沒有關閉主閥門，那么會造成長時間泄漏
沒有關閉主閥門
管線泄漏17小時
5.3.3、建立“為什么”樹（ WHY Tree）的要點
備注：58
5.3.4、在建立WHY Tree時，避免這些常見錯誤
人們傾向于：
           盲目推斷：“這事和那事有很多類似點，			應該也用同樣的方法處理?！?
		全憑感覺： “我無法證明這一點，			但我知道就是那么回事?！?
           隨意假設：“這事我以前就遇到過，			一定是同樣的原因造成的?！?

不要使用別人的主觀意見作為客觀事實！
源自慣例的想法總是會帶來誤導！
正確
沒有及時關閉主閥門
認為關掉加氣機能夠解決問題
不正確
沒有及時關閉主閥門
沒有依據崗位培訓矩陣實施培訓
5.3.5、建立“為什么”樹（ WHY Trees）的要點
箭頭是不是太長了？
備注：60
可燃物
起火
“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會起火?！?
這個橢圓形的標示
表示需要所有的原因
才能產生這個結果
可燃物
火
火源
氧氣
5.3.5、建立 “為什么”樹（ WHY Trees）的要點
原因充分嗎？
這個原因本質上總是會帶來這個結果嗎？
備注：61
5.3.5、需要問多少次為什么？

經驗表明：
至少需要深入5個層次（也就是5個為什么），才能得到
系統方面的關鍵因素
為什么
為什么
為什么
為什么
為什么
關鍵因素

實物方面因素
人員方面因素
系統方面因素

事故
影 響

5.3.5、什么時候停止問為什么？
工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
還有一部分你可以通過間接控制而施加影響。
控制
在可控制或者可影響范圍以外的部分
總有一些事情，是無法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。
如：“環(huán)境溫度達到零下30度”
當找到在系統方面的根源性關鍵因素時
或者
到達一個你不能通過解決方案控制或影響的層次時
5.3.6、影響WHY Tree法效果的因素
沒有充分的求證所有的假設
沒有正確的識別根源
沒有集中分析管理系統
對每一個中間原因，沒有足夠的集思廣益（頭腦風暴）
在發(fā)現所有的關鍵性因素前，過早的中止了調查
簡單的歸結于“沒有遵守程序”或者“操作失誤”
WHY Tree分析的領導者獨斷專行
WHY TREE的領導者與分析結果有私人糾葛
分析小組沒有選擇正確的人員
備注：64
5.4 結論
根據事故原因分析的結果，把事故原因歸類于以下兩類：
關鍵因素：
已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關系，也可合理地認為是已造成事故發(fā)生的情況。
設備的
人的
系統的
其它因素：
對事故有貢獻，但并不認為是事故的關鍵因素。

備注：65
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：66
確定需要加強的系統- 管理體系
安全文化
管理層的領導力和承諾
如：奔馳路事件所確定的需要加強的系統
培訓
事故事件管理
操作規(guī)程
試車前的安全檢查
質量保證
承包商安全管理
項目工程管理
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：69
7. 建議整改措施
必須提出糾正和預防行動的建議，整改調查結果所認定的關鍵因素。
對于每個關鍵因素應當至少有一個建議。
建議措施有三個重要的部分： 
明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動 
負責實施人員的名字/職位 
完成日期 
備注：70
7.1、有效的整改措施
成功的糾正和預防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機率和后果 ：
指向關鍵因素 - 能解決問題
意圖明確 - 要怎么做和做什么
可行的 - 能做得到的
有效力和有效率的 - 合理的

看以下措施是否合適：
車間要加強安全管理
要改進程序文件

備注：71
7.2、整改和預防措施

消除危害

控制危害

增加安全規(guī)則、程序、培訓以保護人員避免傷害
7.2 糾正和預防措施的策略
本質安全
工程控制
管理控制
個人防護

7.3、作出建議
判斷是否有必要提出相應建議
不必針對所有發(fā)現的問題作出建議
避免太多的建議
避免過于繁瑣的建議

事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：75
8.1、 最終報告
事故的調查結果必須在事故報告中予以文件化
如果……
事故發(fā)生			 - 糟糕!
事故處理不及時/不當	 - 很糟糕!
調查不徹底/不清楚	 - 極其糟糕!
但是……
再也沒有比糟糕的報告更糟糕的事了!
備注：76
8.2、 最終報告
報告應當擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關的人員都能夠理解。應當盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術語。

RCFA結果（WHY TREE和事故評分結果）應當附在事故報告后以用于分享和保存。 
報告應該提供相應的工藝流程介紹以保證閱讀報告的人能夠理解。
報告不應該曝光事故相關人員的姓名。一般情況下，事故責任者的紀律處分并不在事故報告中提及。
白樂天每作詩令老嫗解之，問曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。
- 出自宋曾糙《類說》 
備注：77
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：78
9.1、溝通調查結果 
溝通事故調查的結果的目的：更廣泛地分享經驗教訓，防止事故再發(fā)生。
事故報告將與相關的人員，包括來自受影響區(qū)域的員工和承包商員工以及那些其工作任務與事故調查結果有關的人員，一起加以評審。
建議對于所有重大的SHE事故，通過業(yè)務部門或地區(qū)的SHE經理以及，視情況而定，通過相關的網絡（如PSM、員工安全、消防和職業(yè)衛(wèi)生）進行分享，以使其它工廠能從調查結果和經驗教訓中受益。

備注：79
9.2、溝通要點
溝通內容
發(fā)生什么事
對有關人員的影響程度
起因/教訓
溝通對象
事件事故現場
工廠車間
公司范圍
9.3、溝通要點
擬好指導方針，確定什么時候溝通以及在什么樣的層次溝通
確保每一個需要溝通的員工都能得到有效的溝通
建立一個簡單，簡略但有效的溝通內容框架
將溝通活動存檔
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：82
10.1、管理層的職責
確保所有事件事故得到報告
創(chuàng)造彼此信任和尊重的環(huán)境
建立安全管理系統和程序
向所有有可能受益的人傳達事件事故教訓
授予資源和優(yōu)先權
實施跟蹤計劃以防止事件事故重演	
10.2、執(zhí)行情況跟蹤管理
確保建議迅速獲得重視
在決定不執(zhí)行建議措施之前，必須獲得管理層的書面批準
第一年后應定期追蹤建議的執(zhí)行情況以保證：
建議得以實施
良好的習慣已經養(yǎng)成			
10.3、執(zhí)行情況跟蹤管理
將所有措施的執(zhí)行情況定期提供給管理層
適時地加強相關負責人的緊張感和責任感，特別是當措施的執(zhí)行落后于時間進度時
監(jiān)督改進措施落實的質量
定期審核措施項目的效果			
事件管理的十個步驟
所有
事故都是可以
預防的
7.糾正和預防措施

6.確定需要加強的系統

5.確定關鍵因素

3.成立調查組

2.初步報告

1.初始的響應

8.最終報告批準

9.溝通調查結果

10.跟蹤和完成建議

4.確定事實
備注：86
確保有效事件事故調查的步驟（1）
建立事件事故初始報告程序
明確事件事故報告的要求
強化事件事故報告的透明度和合作機制
建立事件事故調查程序
挑選合適的調查小組成員
確保有效事件事故調查的步驟（2）
確保事件事故報告的完整性
避免在報告中提到員工的名字
建立跟蹤建議執(zhí)行情況的管理程序
溝通傳達調查報告內容
分析安全業(yè)績的變化趨勢

謝謝！

備注：89

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