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機械安全事故案例分析

		點擊數(shù)：	更新時間： 2021年04月21日
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一、事故經(jīng)過
    某公司機加車間三級車工張某，在C620車床上加工零部件。當(dāng)時磁鐵座千分表放在車床外導(dǎo)軌上，他用185轉(zhuǎn)/分的車速校好零件后，沒有停車右手就從轉(zhuǎn)動零部件上方跨過去拿千分表。由于人體靠近零部件，衣服下面兩個衣扣未扣，衣襟散開，被零部件的突出支臂鉤住。一瞬間，張某的衣服和右部同時被絞入零部件與軌道之間，頭部受傷嚴重，搶救無效死亡。
二、事故分析

從事機械加工人員必須穿戴好防護用品，上衣要做到“三緊”女工要戴好工作帽。同時規(guī)定不準跨過轉(zhuǎn)動的零部件拿取工具。這是一起嚴重地違反操作規(guī)定和護品穿戴不規(guī)范而引發(fā)的一起死亡事故。教訓(xùn)告訴我們，遵章守紀，安全才有保障。
一、事故經(jīng)過
       某市裝配廠機動科機修站劃線鉗工呂某某（男，51歲），在操作臺鉆（Z512）加工工件的過程中，在未停機的情況下，戴手套清掃工件鐵屑，被旋轉(zhuǎn)鉆頭上所帶的鐵屑掛住右手食指，纏繞在鉆頭（Z512）上，造成右手食指兩節(jié)離斷事故。
二、事故分析
       造成這起事故的直接原因，是鉗工呂某某嚴重違反操作規(guī)程，在未停機的狀況下戴手套清掃工件鐵屑。
      造成事故的間接原因，一是安全管理不嚴，對安全操作規(guī)程和崗位安全教育落實不夠。二是對習(xí)慣性違章行為糾正不力，處罰不嚴。
一、事故經(jīng)過
      某公司機修車間大修工段鏜工張某，在鏜床上加工零件，掛上自動進刀后就背向工件，不慎將身體傾靠在工件上，衣服被旋轉(zhuǎn)的固定刀桿的外露螺釘絞住，將身體絞倒，脊椎骨折，被鄰近操作者發(fā)現(xiàn)，送醫(yī)院搶救無效死亡。
二、事故分析
      固定刀桿的螺釘原是內(nèi)六角螺釘，后因丟失，張某用長約40mm的外六角螺釘代用，致使螺釘外露30mm，并隨軸轉(zhuǎn)動，致使操作時螺釘掛住衣服，造成死亡。鏜床刀桿旋轉(zhuǎn)速度較慢，旋轉(zhuǎn)幅度較大，可以產(chǎn)生較大的力矩。因此，有些人看到刀桿旋轉(zhuǎn)較慢，產(chǎn)生麻痹思想，不注意安全操作，分散精力，造成慘禍。同時，裝卸、校正、測量工作時，一定要停車，穿好工作服。
一、事故經(jīng)過
       某公司四車間檢修工李某到機加車間切割鐵管（因無齒鋸已經(jīng)損壞，不能使用，所以用車床切割）。由于鐵管較長，切割時，鐵管后部甩動，李某就戴著手套扶著轉(zhuǎn)動的鐵管。鐵管剩余部分很短時，李某依舊用手扶著，手套被鐵管頭的毛刺刮住，連同手一起被絞在鐵管上，李某在用力掙脫時，將右手大拇指拽掉，造成工傷事故。
二、事故分析
    李某安全意識淡薄，車床上轉(zhuǎn)動的工件不允許用手去碰，更不允許戴著手套去扶工件，違反安全操作規(guī)程，是直接責(zé)任者之一。車工黃某在李某用手扶工件時，沒有去制止，默許了李某的行為，嚴重違反操作規(guī)程。黃某對操作規(guī)程的學(xué)習(xí)不認真，對違章作業(yè)習(xí)以為常，也是直接責(zé)任者之一。四車間主任丁某對員工的安全教育不到位，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
一、事故經(jīng)過
      某高校一位男生在銑床上實習(xí)即將結(jié)束時，指導(dǎo)教師要求學(xué)生停車清理工作現(xiàn)場，但該同學(xué)工作積極性高，想再趕一件活。當(dāng)用兩把三面刃銑刀自動走刀銑一個銅件臺時，本應(yīng)用毛刷清除碎切屑，該同學(xué)心急求快，用帶著手套的手去撥抹切屑，手套連同手一起被絞了進去。雖然指導(dǎo)教師及時切斷了電源，但該同學(xué)的中指已被切掉 1 厘米，造成了終身的遺憾。
二、事故分析
    該同學(xué)未按照指導(dǎo)教師要求進行實習(xí)，并且在工作中違反了“嚴禁戴手套操作”和“嚴禁用手清除切屑”等安全操作規(guī)程，造成了不該發(fā)生的人身傷害事故。
一、事故經(jīng)過
       6月8日是星期天，應(yīng)該是休息的日子，但是某機械廠由于衽了新的計件工資制，許多工人自發(fā)組織加班，以求增加收入。機加工車間女車工尹某，在車間領(lǐng)導(dǎo)安排她加班而她本人沒有時間的情況下，擅自請了本廠當(dāng)鑄造工的丈夫替代操作車床。
　　   這天11時，尹某從市場買菜回來，因考慮到丈夫車工技術(shù)不熟練怕出廢品，連忙去車間探望。來到車間后不久，尹某發(fā)現(xiàn)車床刀架緊固螺釘松動，她在未停動的情況下，違章伸手去幫忙擰螺釘，由于尹某未按安全操作規(guī)程要求戴工作帽，致使自己的長發(fā)被卷入車床絲桿上，等其丈夫發(fā)現(xiàn)時又不知道如何關(guān)掉車床電源開關(guān)，而是抱著尹某的身體向后拉，結(jié)果頭發(fā)越絞越緊。當(dāng)另一工人發(fā)生并關(guān)掉車間電閘時，尹某滿頭秀發(fā)連同頭皮已被全部撕掉，左耳也撕去一塊，造成一起慘不忍睹的重傷事故。
二、事故分析
       造成這起事故的直接原因是一連串的違章，首先是尹某違反有關(guān)規(guī)定，擅自讓其丈夫代替自己操作車床;其次是在未停機的情況下緊固螺釘，這也是安全操作規(guī)程嚴格禁止的;再次是操作車床不戴工作帽，導(dǎo)致長發(fā)被車床絲桿纏繞，造成嚴重傷害事故。造成事故的間接原因，則是安全管理工作太差，一連串的違章無人糾正、無人制止，估計在當(dāng)天工人加班的情況下，工廠、車間領(lǐng)導(dǎo)可能無人到場，如果確實這樣，就屬于嚴重失職。
　一．事故經(jīng)過　   
       某廠鉚工段工人范某在使用卷板機作業(yè)時,聽到卷板機滾筒振動并發(fā)出異常聲響，便趕去檢查測聽滾筒軸承和齒輪。
       范某打開滾筒后部的大齒輪安全護罩，見齒輪是因為沒有油才發(fā)出聲響，便取來干油在轉(zhuǎn)車時用毛刷蘸干油為齒輪抹油。抹油時齒輪咬合處一下子將毛刷帶進，范某措手不及右手也被帶進至手腕處，范死命強拽將被絞碾粉碎的右手拽掉。
事故防范措施

①按技術(shù)性能要求正確使用機械設(shè)備，隨時檢查安全裝置是否失效。
②按操作規(guī)程進行機械操作。
③處在運行和運轉(zhuǎn)中的機械嚴禁進行維修、保養(yǎng)或調(diào)整等作業(yè)。
④按時進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有漏保、失修或超載帶病運轉(zhuǎn)等情況時停止其使用。
⑤加強安全思想教育，克服僥幸麻痹思想，禁止習(xí)慣性違章行為。

1、麻痹僥幸心理，工作蠻干，在“不可能意識”的行為中，發(fā)生了安全事故。
2、不正確佩戴或使用安全防護用品。
3、機器在運轉(zhuǎn)時進行檢修、調(diào)整，清掃等作業(yè)。
4、在有可能發(fā)生墜落物、吊裝物的地方冒險通過、停留。
5、在作業(yè)和危險場所隨意走、攀、坐、靠的不規(guī)范行為。6、操作和作業(yè)，違反安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、未制定相應(yīng)的安全防護措施，如動用明火、進入有限空 間、上鎖掛牌、化學(xué)品使用等。
7、違規(guī)使用非專用工具、設(shè)備或用手代替工具作業(yè)。
8 、精神疲憊、酒后上班、睡崗、擅自離崗、干與本質(zhì)工作無關(guān)的事，危險玩笑、嘻戲行為以及工作時注意力不集中，思想麻痹。
9、管理者思想上安全意識淡薄，安全法律責(zé)任觀念不強；在行動上不學(xué)習(xí)、不貫徹落實公司各種安全規(guī)章制度，尤其是安全檢查、安全教育制度，這是最大的不安全行為。

1、機械、電氣設(shè)備帶“病”作業(yè)。
2、機械、電氣等設(shè)備在設(shè)計上不科學(xué)，形成安全隱患。
3、防護、保險、警示等裝置缺乏或有缺陷。
4、物體的固有性質(zhì)和建造設(shè)計使其存在不安全狀態(tài)。
5、設(shè)備安裝不規(guī)范、維修保養(yǎng)不標準、使用超期、老化。

危險存在點： 
手套卷入轉(zhuǎn)動部，傷到手；
加工物未固定，隨轉(zhuǎn)時發(fā)生人員摔倒；
沒有戴保護眼鏡，硬屑飛入眼睛；
因為沒有安全罩，手直接伸入時卷到手；
下方固定臺突出太多并且沒有倒角，撞到身體；
碎屑散落地上，人被滑倒撞傷。
　一．事故經(jīng)過　
      周某系某縣建筑工程公司輔助工，3月5日上午周某在某工廠改擴建工程施工工地清理現(xiàn)場時，未聽安全監(jiān)護人員勸告，擅自進入紅白帶禁區(qū)內(nèi)清理夾頭。此時該隊另一員工曹某正在15米高的平臺上尋找工具，不慎碰動一塊小銅模板從15米高平臺的預(yù)留孔中滑下，正好擊中周某戴有安全帽的頭部，經(jīng)搶救無效，周某于3月12日死亡。
   
     二．事故責(zé)任追究
           某縣工程隊職工周某既未對工地管理混亂，安全防護措施缺乏提出批評，又違章進入紅白帶警戒區(qū)作業(yè)，違反了《勞動法》第五十六條關(guān)于“勞動者在勞動過程中必須嚴格遵守安全操作規(guī)程”，勞動者“對危害生命安全和身體健康的行為，有權(quán)提出批評、檢舉和控告”的權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定。事故主要責(zé)任者周某因已死亡，不作處理。
1）公司方面
 必須加強對職工進行安全紀律和安全操作規(guī)程的教育，提高職工遵章守紀的自覺性，在施工中做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害)，杜絕冒險作業(yè)，違章操作；
 加強安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，建立班組安全管理制度，危險作業(yè)區(qū)域必須指定專人嚴格管理，對違章行為嚴肅處理；
 強化安全管理和督促檢查，并指派專人對口負責(zé)，落實安全責(zé)任制。
2）車間人員
 認真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全操作規(guī)程。
吊裝作業(yè)人員必須持證上崗。 
高空作業(yè)要有效可靠的防護設(shè)施。
吊裝設(shè)備配備齊全有效限位裝置。運行前，對超高限位、制動裝置、斷繩保險等安全設(shè)施進行檢查。吊鉤要有保險裝置。
吊運工作要保證物料捆綁牢固，不能超吊。 
禁止操作故障設(shè)備。  
加強安全思想教育，克服僥幸麻痹思想，禁止習(xí)慣性違章行為。
一．事故經(jīng)過　
     2009年7月15日下午5時35分左右，河南港口起重機械有限公司在浙江格羅斯機密機械有限公司總裝車間內(nèi)進行電焊作業(yè)時，小工王某趁電焊工賈某離開去喝水的空擋，在未穿戴防護用品、未持有電焊資格操作證的情況下，擅自進行電焊作業(yè)，導(dǎo)致觸電死亡。
      
二．事故責(zé)任追究
小工王某趁電焊工賈某離開去喝水的空擋，在未穿戴防護用品、未持有電焊資格操作證的情況下，擅自進行電焊作業(yè)，導(dǎo)致觸電死亡。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于王某在事故中已死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
河南港口起重機械有限公司，未對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，教育管理不到位，致使無特種作業(yè)操作證的人員擅自進行電焊作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對事故負有主要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。

3、河南港口起重機械有限公司董事長李某，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，造成事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以了行政處罰。
4、安裝隊隊長賈某，發(fā)現(xiàn)員工違章作業(yè)未加制止，未及時消除無特種作業(yè)操作證的員工擅自從事電焊作業(yè)、安全防護不到位這一事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，市全生產(chǎn)監(jiān)管部門對其違法行為予以行政處罰。 
三、預(yù)防措施
1）公司方面：
要切實加強施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全管理，嚴肅規(guī)范從業(yè)人員作業(yè)要求，切實落實職工安全三級教育和安全技術(shù)培訓(xùn)工作，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，防止類似事故的再次發(fā)生。
2）車間：
用電設(shè)備及用電裝置按照國家有關(guān)規(guī)范進行設(shè)計、安裝及使用。
非電工人員嚴禁安裝、接拆電氣用電設(shè)備及用電裝置。 
嚴格對不同的環(huán)境下的安全電壓進行檢查。 
帶電體之間、帶電體與地面之間、帶電體與其它設(shè)施之間、工作人員與帶電體之間必須保持足夠的安全距離，進行隔離防護。 
在有觸電危險的處所設(shè)置醒目的文字或圖形標志。 
設(shè)備的金屬外殼采用保護接地措施。
供電系統(tǒng)正確采用接地系統(tǒng)，工作零線和保護零線區(qū)分開。
漏電保護裝置必須定期進行檢查。 
　一．事故經(jīng)過　
        2004年7月17日11時，正在進行地下管網(wǎng)改造施工的某市政府東院，工人氣焊時氧氣瓶發(fā)生爆炸，1名婦女當(dāng)場被炸死，另1名離出事地點幾十米遠的婦女被爆炸炸飛的鐵片砸死，另有4人在事故中受傷。
   　　事故調(diào)查表明，爆炸的氧氣瓶是某氧氣充裝站充裝的，該充裝站在沒有對氣瓶進行充裝前的預(yù)檢、確認瓶內(nèi)介質(zhì)、做好預(yù)檢記錄的情況下，對氣瓶進行了充裝。加上沒有對充裝后、出庫前的氣瓶進行復(fù)檢，也沒有做復(fù)檢記錄，造成充裝和出庫的氧氣瓶混有可燃氣體，埋下了隱患;導(dǎo)致用戶在打開瓶閥、點燃焊槍施焊時，發(fā)生爆炸;造成死亡2人、傷4人的嚴重后果。 
二．事故性質(zhì)及原因
1.事故性質(zhì)
  根據(jù)事故情況的調(diào)查，可以認定該事故為責(zé)任事故，并且，屬于重大死亡事故。
2.事故原因
直接原因：氧氣瓶在充裝前，瓶內(nèi)已含有與氧氣混合后，具備爆炸特性的可燃氣體。
主要原因：a.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝前，沒有對氣瓶進行預(yù)檢。b.氧氣充裝站充裝了未經(jīng)預(yù)檢的氣瓶。c.氧氣充裝站在氧氣瓶充裝后，未進行復(fù)檢。
重要原因：氧氣充裝站在氣瓶充裝過程中、充裝后和出庫前，沒有對氣瓶進行瓶體溫度變化的檢查。
其他原因：①氧氣充裝站的主要負責(zé)人和現(xiàn)場專職安全員沒有很好履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的職責(zé)。對現(xiàn)場巡檢不足或?qū)`規(guī)行為糾正不力。②操作人員安全素質(zhì)差，沒有嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和執(zhí)行安全操作規(guī)程，對違規(guī)操作習(xí)以為常。

三．安全預(yù)防措施

改進檢測工具和檢測方法，從技術(shù)本質(zhì)上來保證預(yù)檢工作的質(zhì)量。
加強職工的安全教育，著力于安全生產(chǎn)規(guī)章制度的遵守及安全操作規(guī)程執(zhí)行上，提高及時發(fā)現(xiàn)隱患和自覺改正習(xí)慣性違規(guī)行為的能力。
使用揮發(fā)性、易燃性等易燃、易爆危險品的現(xiàn)場不得使用明火或吸煙，同時應(yīng)加強通風(fēng)，使作業(yè)場所有害氣體濃度降低。
焊、割作業(yè)點與氧氣瓶、乙炔氣瓶等危險品物品的距離不得少于10m，與易燃、易爆物品的距離不得少于30m。

火災(zāi)事故
　
　　3日早上5點半，數(shù)百名工人走進車間開始工作。6點06分，廠房突然發(fā)生火災(zāi)。39歲的國燕當(dāng)時正在工作，她說聽到“咔吧”一聲，有人大喊“著火了”，眼前通紅一片，燈也滅了。
　　“我馬上往外跑，但逃生的門被堵死了，只能往羽毛車間跑，人都往這邊涌，越來越多，拼了命才擠出來，靴子都被踩沒了。”國燕說。
　　成功逃出的55歲的于國華說，這次火災(zāi)發(fā)生非常突然，而且強度很大，車間工人的工位又非常密集，這些都給逃生帶來了困難。此外，工人平常缺乏火災(zāi)逃生技能和訓(xùn)練，很難有序逃離現(xiàn)場。還有另一個重要原因，就是有的逃生門關(guān)閉，無法讓逃生的人流有效通過。
　　21歲的柴金鳳在公司工作不足3個月，在二車間從事打軟骨工種。她說，事發(fā)時，班長突然說著火了，快救火。“當(dāng)時我沒聽清，看到別人都在跑，前面火光一片，我就忙喊我身邊的小妹快跑?！?
　　“我們向平時出入的門跑去，但全是大火，我們折返回來，有人說往冷庫跑，那里很冷可以控制一下大火。我們又急往那個方向跑去，這時全是濃煙，熏得我喘不過氣來。我們跑到冷庫附近，由于門關(guān)著，我們推也推不開，一個大叔很有力氣，一下把門弄開，我們七八個人才逃了出來。
1、可燃板材 廠房變成燃料庫
     6月3日，火災(zāi)事故現(xiàn)場，過火的車間只剩下鋼框架結(jié)構(gòu)，車間內(nèi)堆滿了過火后的廢墟。1.7萬平方米的失火車間，全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。
多位幸存者介紹，火災(zāi)突發(fā)時，廠房不僅沒起到阻火作用，反成為火災(zāi)中的燃料庫。
吉林省規(guī)定，建筑采用彩鋼板必須加上阻燃材料。多名幸存者均表示，寶源豐禽業(yè)有限公司車間采用了彩鋼板，沒有用阻燃材料。
    “可燃苯板用在大型車間，一旦起火短時會燃遍幾層樓，極易引發(fā)重特大火災(zāi)?！奔质∩缈圃貉芯繂T傅大中說。
2、器材難尋 最基本的消防器材沒見到，逃生通道被關(guān)閉
    消防設(shè)備，本是抵御火災(zāi)的第一道關(guān)口。但在著火車間，沒有發(fā)現(xiàn)滅火器、應(yīng)急照明等火災(zāi)應(yīng)急設(shè)備的痕跡。一位幸存者說，“最基本的消防器材都沒有見到。”
    失火車間日常只有一個出入的大門，沒有專門設(shè)置的消防通道。據(jù)現(xiàn)場工人講述，事故發(fā)生時，車間僅有一個側(cè)門打開，而其他出入口均被反鎖。據(jù)悉，事發(fā)工廠平時為方便管理，上班時間會將大部分車間門關(guān)閉，以防止隨意走動擾亂工作秩序。生還者封巖說，她來到寶源豐禽業(yè)有限公司一個多月了，負責(zé)禽類產(chǎn)品的分割、包裝?！捌綍r大家就走更衣室一個通道。見過消防通道，但是從來沒走過?！?
   “大火突襲，沒有消防通道，消防設(shè)備也找不到，數(shù)百工人如何逃生？”
3、疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏 
    44歲的夏維剛在廠房外做搬運工作，聽說著火了就和工友一起去廠房門口救人，后來因臉部灼傷被送到長春市中心醫(yī)院治療。他告訴記者，新來的員工根本不知道逃生路線,所以這次逃出來的多為老員工。 
    事發(fā)時，39歲的該公司女工國燕聽到“咔吧”一聲，有人大喊“著火了”，看到前面的車間通紅一片，燈隨即滅了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。 
    已在該公司工作3年多的國燕說：“我立即往外跑，由于知道起火門被堵死，我就向羽毛粉車間方向跑，人都往這涌，人擠人、人壓人，我摔倒了，只能摸著拼命往前爬，靴子被踩丟了，也顧不上了，好不容易，最終從車間東面逃了出來……”出來后，她跑到了離公司不遠的102國道米沙子收費站附近。她在等她的伙伴們，但目前一個也沒找到。 
    幸運逃生的王秀娟回憶：“在通道里大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，全是爬出來的，強（撐著）爬出來的?！?
4、管理不善：液氨查漏是否到位值得懷疑 
        液氨，又稱為無水氨，是一種無色液體，有強烈刺激性氣味，極易氣化為氣氨。因為氨的臨界溫度為132.4℃，低于此溫度只要予以適當(dāng)壓力即可將其液化。氨作為一種重要的化工原料，應(yīng)用廣泛，為運輸及儲存便利，通常將氣態(tài)的氨氣通過加壓或冷卻得到液態(tài)氨。但液氨具有腐蝕性，且容易揮發(fā)。 
    按照規(guī)定，大型液氨制冷設(shè)備須24小時巡視，使用查漏設(shè)備檢查的，工廠須1小時查漏1次并記錄。據(jù)報道，發(fā)生氨泄漏的常見原因有管理不善，工人違章操作，設(shè)備、容器陳舊，管道破裂，閥門損漏，鋼瓶或貯槽、貯罐爆炸，運輸不當(dāng)，貯罐暴曬等。 
    吉林寶源豐禽業(yè)有限公司火災(zāi)事故發(fā)生后，人們不禁要問，該公司液氨查漏工作做到位了嗎？
5、液氨集中地 50噸液氨逃過消防抽檢
    多位搜救人員表示，現(xiàn)場搜救工作最大的難題，就是對液氨罐的處理。
    事故現(xiàn)場，生產(chǎn)車間已大面積燃燒，事故單位存放了近50噸液氨的車間，逃過消防部門備案抽檢，成為“非消防安全重點單位”。
    長春市政府副秘書長趙顯說，火災(zāi)現(xiàn)場一共有13個液氨罐，里面有50噸液氨。火災(zāi)發(fā)生時，有一只液氨罐發(fā)生泄漏，剩余的12個液氨罐中還有47噸液氨。
     2009年11月16日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消防設(shè)計備案未被定為抽查對象。同年12月16日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗收消防備案未被確定為抽查對象，為非消防安全重點單位。
痛定思痛，警鐘長鳴
有則改之，無則加勉
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