? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?編號(hào)：

1、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：職稱???? ?班組???? ?工作人員??????????????

2、工作地點(diǎn)和工作內(nèi)容：???????????????????????????????????????????

3、計(jì)劃工作時(shí)間：自???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分

???????????????? 至???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分

1. 安全措施

（1）應(yīng)拉開的開關(guān)和刀閘（注明編號(hào)） ：????????????????????????????

（2）應(yīng)裝接地線位置（注明確實(shí)地點(diǎn)） ：????????????????????????????

（3）應(yīng)設(shè)遮攔，應(yīng)掛標(biāo)示牌的地點(diǎn)：?????????????????????????????????

（4）工作票簽發(fā)人簽名：???????????????????????????????????????????

?收到工作票時(shí)間：????? 月????? 日????? 時(shí)????? 分

以下由工作許可人（配電室值班人員）填寫：

• 已拉開的開關(guān)和刀閘（注明編號(hào)） ：?????????????????????????????
• 應(yīng)裝接地線位置（注明接地線和裝設(shè)地點(diǎn)） ：?????????????????????
• 應(yīng)設(shè)遮攔，應(yīng)掛標(biāo)示牌（注明地點(diǎn)） ：???????????????????????????
• 工作許可人簽名：??????????? ??時(shí)間：?????? 月?????? 日

5、許可工作開始時(shí)間：? ??????年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分

???????????? 工作負(fù)責(zé)人簽名：??????? 許可人簽名：????????

6、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)： 原負(fù)責(zé)人??????? 離去，變更為??????? 負(fù)責(zé)。

???????????? 工作負(fù)責(zé)人簽名：???????? 許可人簽名：???????????

7、工作票延期到：?????? 年?????? 月????? 日????? 時(shí)?? ???分

???????????? 工作負(fù)責(zé)人簽名：??????? 許可人簽名：???????????

8、工作終結(jié)及送電

（1）工作人員全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。

（2）接地線共????? 組已拆除，?????? 號(hào)處接地刀閘已斷開。

（3）臨時(shí)遮攔共????? 處已拆除，永久遮攔????? 處已恢復(fù)。

（4）標(biāo)示牌共????? 處已拆除，更換標(biāo)示牌????? 處已換完。

（5）全部工作于????? 年????? 月????? 日????? 時(shí)????? 分結(jié)束。

?工作負(fù)責(zé)人簽名：?????????????? ?許可人簽名：? ? ? ? ??