施工單位

 

總包單位

 

作業(yè)內(nèi)容

 

作業(yè)部位

 

作業(yè)時(shí)間

    年   月   日     時(shí) 至           年   月   日     時(shí)止                                       

現(xiàn)場(chǎng)安全概述

 

 

安全措施

□配安全帶 □戴安全帽 □設(shè)防護(hù)欄 □設(shè)防護(hù)網(wǎng) □配監(jiān)護(hù)人 □工具袋

□操作平臺(tái) □掛警示牌 □班前教育 □專項(xiàng)方案 □技術(shù)交底 □個(gè)人防護(hù)用品

作

 

業(yè)

 

人

 

員

 

情

 

況

 

序號(hào)

姓 名

性 別

年 齡

身體狀況

上崗證編號(hào)

監(jiān)護(hù)人簽字

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安全承諾

我們一定按照高處作業(yè)有關(guān)規(guī)定和安全操作規(guī)程進(jìn)行操作，保證在此期間正確配戴安全防護(hù)用品，搭設(shè)好安全操作平臺(tái)，搞好安全措施，按照規(guī)定進(jìn)行三檢工作。對(duì)不具備高處安全作業(yè)條件的平臺(tái)，我們決不上崗作業(yè)，對(duì)不符合安全操作規(guī)程的堅(jiān)決制止。

 

承諾人（項(xiàng)目經(jīng)理）簽字：  

施工單位專職安全員意見(jiàn)：    

 

 

簽字：　　        年      月      日 

總（分）包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：                                                                

 

 

簽字：                年     月     日

監(jiān)理單位安全負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：

 

 

簽字：            年      月      日

建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表意見(jiàn)：                                                                

 

 

簽字：                年     月     日