單位 編號
1 ．搶修工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） 班組
2 ．搶修班人員（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）
共 人
3 ．搶修任務(wù)（搶修地點(diǎn)和搶修內(nèi)容）
4 ．安全措施
5 ．搶修地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)
6 .上述 1～5 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人 根據(jù)搶修任務(wù)布置人 的布置填寫。
7 ．經(jīng)現(xiàn)場勘察需補(bǔ)充下列安全措施
經(jīng)許可人（調(diào)度/運(yùn)行人員） 同意（ 月 日 時(shí) 分）后，己執(zhí)行。
8 ．許可搶修時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 許可人（調(diào)度/運(yùn)行人員）
9 ．搶修結(jié)束匯報(bào)本搶修工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束
現(xiàn)場設(shè)備狀況及保留安全措施：
搶修班人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。
搶修工作負(fù)責(zé)人 許可人（調(diào)度／運(yùn)行人員）
填寫時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
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