工程名稱 |
| 施工升降機型號 |
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試驗地點 |
| 試驗時間 |
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使用單位 |
| 使用登記號 |
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產(chǎn)權單位 |
| 產(chǎn)權備案號 |
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施工升降機生產(chǎn)廠 |
| 施工升降機生產(chǎn)日期 |
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安裝單位 |
| 監(jiān)理單位 |
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防墜器型號 |
| 防墜器合格證編號 |
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防墜器制造廠 |
| 防墜器產(chǎn)品編號 |
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防墜器標定單位 |
| 防墜器出廠日期 |
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防墜器標定日期 |
| 防墜器標定有效期限 |
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試驗內(nèi)容 | 吊籠提升高度(m) |
| 吊籠制動高度(m) |
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試驗載荷(KN) |
| 防墜器制動后安全開關動作情況 |
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試? 驗? 類? 別 | □1.安裝完成
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□2.更換新防墜安全器
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□3.安全器裝機之日起每滿三個月時 |
墜落試驗結果:
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試驗人 |
| 特殊工種證號 |
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試驗人 |
| 特殊工種證號 |
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試驗人 |
| 特殊工種證號 |
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安裝單位負責人:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日? | 產(chǎn)權單位負責人:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日 |
項目機械管理員:
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????? 年? ? 月? 日 | 項目安全員(簽章):
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日 | 監(jiān)理工程師(簽章):
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日 |
備注:1、施工升降機防墜安全器定期墜落試驗參照《施工升降機齒輪錐鼓形漸進式防墜安全器》(JG121-2000)標準。 2、墜落試驗結果應簡述試驗過程及主要內(nèi)容。 |