施工升降機定期墜落試驗記錄表

　　評論：　更新日期：2022年06月17日

工程名稱					施工升降機型號
試驗地點					試驗時間
使用單位					使用登記號
產(chǎn)權單位					產(chǎn)權備案號
施工升降機生產(chǎn)廠					施工升降機生產(chǎn)日期
安裝單位					監(jiān)理單位
防墜器型號					防墜器合格證編號
防墜器制造廠					防墜器產(chǎn)品編號
防墜器標定單位					防墜器出廠日期
防墜器標定日期					防墜器標定有效期限
試驗內(nèi)容	吊籠提升高度（m）				吊籠制動高度（m）
	試驗載荷（KN）				防墜器制動后安全開關動作情況
	試? 驗? 類? 別		□1.安裝完成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□2.更換新防墜安全器 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□3.安全器裝機之日起每滿三個月時
墜落試驗結果： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??
試驗人				特殊工種證號
試驗人				特殊工種證號
試驗人				特殊工種證號
安裝單位負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日?				產(chǎn)權單位負責人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
項目機械管理員: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????????? 年? ? 月? 日		項目安全員(簽章): ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日				監(jiān)理工程師(簽章)： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年? 月? 日
備注:1、施工升降機防墜安全器定期墜落試驗參照《施工升降機齒輪錐鼓形漸進式防墜安全器》（JG121-2000）標準。 2、墜落試驗結果應簡述試驗過程及主要內(nèi)容。