超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單
| 工程名稱 |
| 結構層次 |
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| 施工單位 |
| 項目經(jīng)理 |
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| 監(jiān)理單位 |
| 總監(jiān)理工程師 |
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| 分部分項工程 | 內容 | 預計實施時間 |
| 一、深基坑? 工???? 程 | □? 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 |
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| 二、模板工程? ? 及支撐體系 | □? 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/㎡及以上，集中線載荷20KN/m及以上
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上 |
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| 三、起重吊裝安裝拆卸工程 | □? 采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程 |
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| 四、腳手架
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?工? 程 | □? 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程 |
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| 五、拆除、爆破工??? ? 程 | □? 采用爆破拆除工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構筑物拆除工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程 |
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| 六、其???? 他 | □? 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結構安裝工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?□? 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程 |
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| 安全管理措施（可另附頁）：
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| 項目經(jīng)理（簽字）：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?施工單位（蓋章）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月?? 日 | 總監(jiān)理工程師（簽字）：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)理單位（蓋章）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月?? 日 | 項目負責人（簽字）：
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設單位（蓋章）
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年??? 月?? 日 |
| 填寫說明 | 本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 ? “□”內打上“√”，沒有的應在“□”內打“×” |
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