工程名稱：                                        施工單位：

    項目負責人：                        專職安全員：

 填表人：                                          填表日期：   年 月    日

 

注：項目部應將施工起重機械、整體提升腳手架、模板等自升式架設設施按有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有相應資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)監(jiān)督檢驗合格后方可使用。檢驗情況填入本表，檢測報告附后，以備查驗。