當事人：                                                                          

營業(yè)執(zhí)照或其他資質證明：　      編號：               

組織機構代碼(身份證) 號：　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人（負責人）：　　　　性別：　 職務：　       地址(住址)：　　　　　       郵編      電話：　   　

違法事實：                                          

主要證據(jù)：                                       

你（單位）上述行為已違反了《                 》第  條第 款第 項的規(guī)定：                        。

依據(jù)《　       　》第　條第　款第　項的規(guī)定：　  。                                           本局決定對你（單位）給予以下行政處罰：          

                                                   。

請于收到本決定書之日起十五日內將罰沒款繳到      

銀行，地址：　     帳號：　　　　　。逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第(一)項的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

如對本行政處罰決定不服，可于收到本決定書之日起六十日內向      質量技術監(jiān)督局或者      人民政府申請復議，也可以于    內依法向 　人民法院提起行政訴訟。

                    

(印章)

年　月　　日

本文書一式兩份。一份送達當事人，一份行政部門存檔。