被處罰單位:
地 址: 郵編:
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人): 職務(wù): 聯(lián)系電話:
違法事實及證據(jù)
(此欄不夠,可另附頁)
以上事實違反了
的規(guī)定,依據(jù) 的規(guī)定,決定給予
的行政處罰。
罰款的履行方式和期限(見打√處):
□當(dāng)場繳納
□自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ,賬號 ,到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如果不服本處罰決定,可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者
申請行政復(fù)議,或者在三個月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟,但本決定不停止執(zhí)行,法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的,本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強制執(zhí)行。
安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員(簽名): 、
當(dāng)事人或委托代理人(簽名):
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(公章)
年 月 日
本文書一式兩份:一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案,一份交被處罰單位。