：
經(jīng)查，你（單位）有
的行為。
以上行為違反了
的規(guī)定，依據(jù) ，擬對你（單位）作出 的行政處罰。
如對上述處罰有異議，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)向 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進(jìn)行陳述和申辯。
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵編：
安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當(dāng)事人。
案件協(xié)查函
