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詢問(wèn)地點(diǎn)：                                                       

被詢問(wèn)人姓名：       性別：    年齡：    身份證號(hào)：              

工作單位：                                        職務(wù)：         

住址：                                            電話：         

詢問(wèn)人：              單位及職務(wù)：                               

記錄人：              單位及職務(wù)：                               

在場(chǎng)人：                                                         

我們是        安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的執(zhí)法人員         、         ，證件號(hào)碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就                                                              的有關(guān)問(wèn)題向您了解情況，您有如實(shí)回答問(wèn)題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請(qǐng)回避的權(quán)利。您聽(tīng)清楚了嗎？

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詢問(wèn)人（簽名）：                       記錄人（簽名）：             

 

被詢問(wèn)人（簽名）：                                年 月 日