醫(yī)療安全的核心和目的首先是患者安全[1]，目前，全球每年有數(shù)千萬人因各種原因接受手術(shù)治療，而其中每10人中就有1人遭遇過醫(yī)療差錯[2]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會1995年至2008年回顧的5 632件危險事件中，“手術(shù)部位錯誤”占13．2％，高居榜首[3]。因此，有效開展手術(shù)安全核查，杜絕錯誤手術(shù)的發(fā)生，是全球需共同探討的問題。為此，中國醫(yī)院協(xié)會（CAN）修訂與完善形成了《2009年患者安全目標(biāo)》，國家衛(wèi)生部中心質(zhì)量委員會也頒布了《手術(shù)安全核查制度》實施細(xì)則，意在保障手術(shù)安全，我院自2010年01月起，在學(xué)習(xí)上述目標(biāo)和制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化實施安全核查流程及內(nèi)容，并分析具體實施效果，現(xiàn)報告如下。
??????? 一．手術(shù)安全核查制度的實施
??????? 1建立手術(shù)安全核查制度
??????? 1．1???? 宣傳與培訓(xùn)? 組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《2009患者安全目標(biāo)》，領(lǐng)會其重要性，講解手術(shù)核查表的使用方法，手術(shù)室積極配合，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士積極參與，人員多，必須相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能順利完成此項工作。
??????? 1．2???? 核查責(zé)任人及職責(zé)? 手術(shù)患者的安全核對是一項多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜過程，涉及到手術(shù)患者、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生，每一個部門相互協(xié)調(diào)、相互配合，才能完成不同時期的核對[4]。從患者進(jìn)入手術(shù)室后在對其進(jìn)行的任何醫(yī)療操作前，都必須進(jìn)行核對[5]。
??????? 1．3 手術(shù)安全核查內(nèi)容
??????? 1．3．1?? 患者核查? 核查患者的姓名、性別、科室、住院號、床號、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)部位標(biāo)記、藥物過敏史、皮膚情況，檢查報告、知情同意書、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識帶。
??????? 1．3．2?? 手術(shù)中核查? 由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同完成：(1)手術(shù)開始前共同清點所有物品、關(guān)閉體腔前第二次清點、關(guān)閉體腔后第三次清點，手術(shù)結(jié)束皮膚縫 合后再次清點；(2)手術(shù)標(biāo)本的核對，準(zhǔn)確無誤地填寫標(biāo)簽，并核對病理送檢申請單，洗手護(hù)士做好標(biāo)本固定及登記本的填寫和簽名，巡回護(hù)士再次確認(rèn)并簽名；(3)術(shù)中核對植入物合格證、條形碼。
??????? 1．3．3??? 儀器設(shè)備核查? 手術(shù)所需各種儀器設(shè)備建立使用登記本，巡回護(hù)士使用后及時填寫運(yùn)行狀況，除能正常操作外還應(yīng)有預(yù)見性地提出該設(shè)備是否需要檢修和維護(hù)。
??????? 2.手術(shù)安全核查流程
??????? 2．1???? 護(hù)士自行核查流程和內(nèi)容
??????? 國外資料顯示護(hù)士開始通過手持PC/scanner…Specifically代碼掃描、視覺確認(rèn)執(zhí)行雙重檢查[6]。
??????? 2．1．1?? 術(shù)前訪視第一次核查? 術(shù)前1日下午巡回護(hù)士訪視，了解患者身份（科別、床號，病案號，姓名，年齡、性別），術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，手術(shù)部位與標(biāo)識，必要檢查結(jié)果，交叉配血情況，有無特殊感染，過敏史及手術(shù)史等。
??????? 2．1．2? 病房與手術(shù)室交接時第二次核查，術(shù)日晨按照手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接記錄單與病房護(hù)士交接核對，患者意識清醒、有回答能力者由患者自己說明身份，意思不清、無回答能力者和嬰幼兒通過腕帶識別，并由其合法親屬確認(rèn)。無誤后手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士在交接記錄單上簽字。
??????? 2．1．3?? 手術(shù)間的第3次核查，手術(shù)室門口醒目處懸掛擇期手術(shù)提示板[7]，寫明當(dāng)天每例手術(shù)的手術(shù)間、姓名、診斷、手術(shù)名稱、器械、巡回護(hù)士；手術(shù)間醒目處同樣放置手術(shù)提示板，接患者的護(hù)士與巡回護(hù)士共同核查相應(yīng)內(nèi)容，意思不清者或嬰幼兒身份以腕帶識別。
??????? 2．2???? 手術(shù)團(tuán)隊的“三方五次”核查流程和內(nèi)容
??????? 2．2．1?? 麻醉實施前?? 麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)按手術(shù)安全核查表內(nèi)容核查患者身份（同術(shù)前護(hù)士訪視核查內(nèi)容）、手術(shù)名稱、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識，麻醉安全檢查、皮膚、靜脈通道、術(shù)前備血情況，患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果，感染性疾病篩查結(jié)果、體內(nèi)值入物，影像學(xué)資料等。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查并簽字。
??????? 2．2．2??? 擺放體位前? 巡回護(hù)士主持，三方共同核查手術(shù)部位標(biāo)識，尤其雙側(cè)器官有左右之分的單側(cè)手術(shù)、兩個以上部位的手術(shù)。巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同負(fù)責(zé)術(shù)中所用器械、敷料等情況核查，并及時完成清點記錄，記錄內(nèi)容包括患者住院號、科別、床號、姓名、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用器械和敷料數(shù)目的清點核對、核查者簽名等。
??????? 2．2．3?? 手術(shù)開始前?? 切皮前暫停片刻（Time Out），手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)核查患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)識，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等，確保患者、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等正確；手術(shù)室護(hù)士核查手術(shù)物品準(zhǔn)備情況并報告手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師。核查結(jié)果由三方共同確認(rèn)簽字。鼓勵患者參與醫(yī)療安全。
??????? 2．2．4??? 手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔前?? 手術(shù)醫(yī)師宣布實施手術(shù)的名稱，放置引流情況；巡回和器械護(hù)士在關(guān)閉體腔前后共同清查核查術(shù)中所用器械、敷料等，將結(jié)果報告手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，及時完成清點記錄。手術(shù)清點記錄一式兩份，一份手術(shù)室存檔，一份入病歷。若有疑義即請放射科攝X線片協(xié)助核查。
??????? 2．2．5??? 患者離開手術(shù)室前?? 手術(shù)室護(hù)士主持并負(fù)責(zé)核查患者身份、實際手術(shù)名稱，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚、動靜脈通路、引流管、監(jiān)測儀器線路，確認(rèn)患者去向等。結(jié)果由三方共同確認(rèn)。
??????? 2．3???? 手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理
??????? 2．3．1?? 用藥和輸血安全?? 肝素、胰島素、化療藥、需做皮試的藥物、麻醉用藥、生壓藥、10%氯化鉀、高滲電解質(zhì)溶液等分類存放，并在放置部位有明顯標(biāo)識，給藥時嚴(yán)格兩人查對；手術(shù)臺上用藥時，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同查對，查對時必須讀出藥物名稱、劑量、有效期、皮試結(jié)果及使用劑量，無誤后用無菌注射器抽畢放置在臺上，并做好標(biāo)識備用，巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑及時間。術(shù)中患者因病情需要須輸血時，首先要檢查血型檢驗報告單上的床號、姓名、住院號、血型等信息是否準(zhǔn)確，與病歷上的信息是否吻合，然后看交叉配血試驗結(jié)果，血袋有無裂痕，保證血液在有效期之內(nèi)，在輸血前，需兩人再次核對信息無誤后方可輸注，血輸注完畢后，血袋要保留24小時，以備做必要檢驗時用。并在輸血申請單相應(yīng)位置簽字。
??????? 2．3．2??? 標(biāo)本保管和送檢
??????? 手術(shù)標(biāo)本是無可替代性的，活體組織病理診斷是外科的第一診斷，是金指標(biāo)[8]。隨著醫(yī)院手術(shù)量的日益增加，一般一個手術(shù)間要安排多臺手術(shù)，如不加強(qiáng)核查，標(biāo)本管理不當(dāng)會給臨床診斷帶來極大困難，給患者帶來嚴(yán)重?fù)p失。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保管送檢制度，落實“一對一，雙簽字、三完整”措施，即：術(shù)后巡回護(hù)士將標(biāo)本交給主管醫(yī)師，送標(biāo)本和接標(biāo)本人員雙方簽字，病理檢查申請單、病理標(biāo)本登記本和病理標(biāo)本標(biāo)簽三單內(nèi)容填寫完整無誤。
??????? 2．3．3??? 手術(shù)用物清點?? 落實手術(shù)用物“四清點三清楚”制度，即“術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、術(shù)畢”四次清點手術(shù)器械、敷料等，并當(dāng)面點清、當(dāng)場記錄、復(fù)述核對記錄數(shù)目，做到“器械護(hù)士、巡回護(hù)士、第二助手”三方清楚無誤，杜絕物品遺留在體腔內(nèi)；并加強(qiáng)內(nèi)鏡器械附件、體腔手術(shù)使用的帶紗布的風(fēng)險防范。
??????? 2．3．4??? 防范患者跌倒、墜床、脫管、壓瘡?? 手術(shù)室定人定期檢修接送患者的平車、手術(shù)床、熟識協(xié)助患者上床，床旁守護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中加床檔。術(shù)前患者上廁所時護(hù)送患者并要求穿防滑鞋。移動患者前專人查看、整理各管路，移動患者時全員協(xié)調(diào)一致，移動患者后三方共同核查各管路是否安全、通暢、固定牢固等。術(shù)前評估患者皮膚、術(shù)中合理固定患者體位，注意觀察和護(hù)理受壓皮膚，搬動患者時動作輕、準(zhǔn)、穩(wěn)。術(shù)中正確使用和管理電刀，避免電刀燙傷事件。
??????? 2．3．5?? 特殊情況下的有效溝通核查?? 急救時的口頭醫(yī)囑、重要檢驗報告必須復(fù)讀。信息的發(fā)出方清晰發(fā)出信息，禁用縮寫，統(tǒng)一藥物劑量單位，要求接受信息方確認(rèn)并復(fù)述內(nèi)容，將接到的電話或口頭信息即刻記錄在紙上，然后復(fù)讀記錄內(nèi)容由信息發(fā)出方確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行、正式記錄。
??????? 3．效果評價
??????? 為了評價患者安全目標(biāo)落實情況，我們從以下幾個方面評估了實施效果。
??????? A、杜絕患者身份識別錯誤；
??????? B、用藥和輸血安全無誤；
??????? C、有效溝通、正確執(zhí)行醫(yī)囑；
??????? D、手術(shù)患者、手術(shù)部位、術(shù)式正確；
??????? E、物品清點準(zhǔn)確無誤；
??????? F、手術(shù)標(biāo)本保管和送檢安全；
??????? G、手術(shù)清點記錄及時無誤；
??????? H、減少患者跌倒和墜床危險；
??????? I、?避免壓管、脫管、折管危險；
??????? J、?杜絕患者壓瘡和燙傷事件。
??????? 其中A~E項目標(biāo)落實率為100%，其它項目尚有不盡如人意之處，目標(biāo)落實率為97~99.5%。
??????? 3．1???? 健全完善切實可行的核對制度，任何環(huán)節(jié)的問題都可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理缺陷。從環(huán)節(jié)上控制或消滅不安全因素，保證病人安全。大量研究顯示，手術(shù)團(tuán)隊之間缺乏信息交流或溝通不足是導(dǎo)致錯誤手術(shù)的危險因素之一[9]。2001年，美國Meir醫(yī)療電心進(jìn)行了一項與圍手術(shù)期病人安全相關(guān)的多因素、跨部門的干預(yù)性研究。此研究發(fā)現(xiàn)的重大差錯內(nèi)容包括：病人錯誤、病人病歷夾或病歷夾中的病歷錯誤、無知情同意書或知情同意書錯誤，無識別腕帶或錯誤的識別腕、無識別標(biāo)簽或錯誤的識別標(biāo)簽、未標(biāo)記手術(shù)部位或手術(shù)部位標(biāo)記錯誤等[10]。為此，我院“手術(shù)安全核對表”的實施，彌補(bǔ)了系統(tǒng)缺陷，明確了麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生，巡回護(hù)士共同核對的職責(zé)，使手術(shù)團(tuán)隊的信息交流或溝通得到有利保障。在以往的工作模式中，手術(shù)醫(yī)生在病房核對病人，麻醉醫(yī)生在術(shù)前探視時核對病人，巡回護(hù)士在接病人時再次核對，程序繁瑣，病人容易產(chǎn)生厭煩、懷疑的態(tài)度，不愿與護(hù)士交流，有失核對的真實性。手術(shù)安全核對表的實施，減少了核對次數(shù)，卻大大提高了工作效率，使核對更加有效和準(zhǔn)確。
??????? 3．2? 患者手術(shù)安全得到保障
??????? 倡導(dǎo)手術(shù)安全核查，落實患者安全目標(biāo)，旨在通過團(tuán)隊或者成員間的協(xié)作和鼓勵將集體的力量和智慧發(fā)揮到極致，突顯手術(shù)室護(hù)理安全、質(zhì)量、關(guān)愛主題，保障手術(shù)安全。通過實施護(hù)士自行核查和手術(shù)團(tuán)隊的“三方五次”核查流程，患者手術(shù)安全得到了保障。例如：5手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視核查時曾發(fā)現(xiàn)一例患者情況與手術(shù)通知單不符，找主管醫(yī)師詢問，證實為術(shù)前臨時調(diào)床但未改寫手術(shù)通知單，醫(yī)生更正手術(shù)通知單并通知麻醉醫(yī)師，避免了一起差錯；另外一例為護(hù)士術(shù)日晨與病房進(jìn)行手術(shù)交接核查時發(fā)現(xiàn)有誤，發(fā)現(xiàn)是自行從靠門的床位換到了靠窗的床位，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、主管醫(yī)師三方核查無誤后接患者入手術(shù)室。正是由于嚴(yán)格落實各環(huán)節(jié)核查流程和內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)并避免了錯誤發(fā)生，才保證了患者的安全。為了從根源上杜絕此類隱患，醫(yī)務(wù)處規(guī)定手術(shù)通知單送交手術(shù)室后不得隨意調(diào)床，必須調(diào)換時需經(jīng)外科主任和麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長協(xié)商，同意后由外科主任用紅筆改寫手術(shù)通知單并簽字。病房加強(qiáng)管理，向患者解釋隨意換床的風(fēng)險，使患者自覺遵守病房管理制度，主動參與手術(shù)安全核查。以后再未發(fā)生類似隱患。通過落實手術(shù)安全核查制度，手術(shù)團(tuán)隊逐漸認(rèn)識到保障患者安全需要每個人的充分重視、不折不扣的按照流程實施核查措施。
??????? 3．3?? 相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認(rèn)知程度
??????? 手術(shù)室護(hù)理人員對手術(shù)安全核查表認(rèn)知度較高[11]。一些醫(yī)院相繼推行WH O規(guī)范的手術(shù)安全核查表。在推行的同時更多的工作由手術(shù)室護(hù)理人員來引導(dǎo)，組織、實施，這樣就存在著手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對此項工作認(rèn)知度低，而誤認(rèn)為這是手術(shù)室護(hù)理工作內(nèi)容。在實施過程中不改變以往工作習(xí)慣只是復(fù)制文件造成實施效果不佳，從而不能達(dá)到效果。
??????? 3．4? 實施中存在的問題及整改措施
??????? 3．4．1? 手術(shù)醫(yī)師不能及時參與麻醉前核對：以前我院手術(shù)醫(yī)師往往在麻醉接近完成時才進(jìn)入手術(shù)室，不能及時參與麻醉前核對。為督促手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)時到達(dá)手術(shù)室參與麻醉前核對，我院規(guī)定由手術(shù)室記錄手術(shù)醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室時間，醫(yī)務(wù)處定期到手術(shù)室督查，遲到者給予相應(yīng)處罰。
??????? 3．4．2?? 未嚴(yán)格按流程執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》制度：《手術(shù)安全核查表》制度試行之初，相關(guān)手術(shù)人員未充分認(rèn)識手術(shù)安全核查表的重要性，不按流程口頭核對，由麻醉醫(yī)師自行填寫表格，使此項工作流于形式。對此我院采取如下措施：
??????? ①業(yè)務(wù)副院長不定期親自到手術(shù)室指導(dǎo)手術(shù)安全核查工作，監(jiān)督其按流程嚴(yán)格進(jìn)行，使此項工作得以順利推行。
??????? ②醫(yī)務(wù)處定期到手術(shù)室督查此項工作的落實，對認(rèn)真執(zhí)行的科室及個人在全院提出表揚(yáng)，對未認(rèn)真執(zhí)行者給予相應(yīng)的處罰，使手術(shù)相關(guān)人員逐漸養(yǎng)成習(xí)慣，認(rèn)真執(zhí)行核對。
??????? ③以國內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起手術(shù)左右不分的醫(yī)療事故為例，在全院外科系統(tǒng)展開討論，醫(yī)務(wù)處參加各個科室的討論，引導(dǎo)科室重視手術(shù)安全核查制度，促進(jìn)制度的有效落實。
??????? 3．5?? 手術(shù)安全核查的細(xì)節(jié)管理尚需加強(qiáng)
??????????????? 在落實手術(shù)安全核查制度的過程中，我們發(fā)現(xiàn)在手術(shù)標(biāo)本管理、清點記錄、避免壓管、折管和脫管危險等方面尚需加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理。工作中的任何一個事故的發(fā)生，都是因為在很多細(xì)節(jié)上的失控和忽視造成的[12]。例如，我們曾發(fā)現(xiàn)因?qū)嵙?xí)生代為填寫手術(shù)標(biāo)本標(biāo)簽發(fā)生錯誤，病理科及時發(fā)現(xiàn)并由手術(shù)人員核對后及時糾正。標(biāo)本送檢“雙簽字、三完整”措施的落實可以避免此類情況發(fā)生，也提醒手術(shù)室護(hù)理人員，在臨床帶教過程中也要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。二例膿胸患者術(shù)前帶引流管，搬動患者上手術(shù)床時發(fā)現(xiàn)引流管受壓，一例，全麻醉蘇醒期躁動致使轉(zhuǎn)運(yùn)途中拔除引流管。另外我們還發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)清點記錄的出室時間與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)小結(jié)記錄不符，原因是準(zhǔn)備出手術(shù)室患者情況有變，又觀察了30分鐘，而手術(shù)小結(jié)記錄的是準(zhǔn)備出室的時間。這提醒我們必須注意按照實際時間填寫并核對記錄，強(qiáng)調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。
???????????????? 綜上所述，手術(shù)團(tuán)隊在學(xué)習(xí)上述目標(biāo)和制度的基礎(chǔ)上，細(xì)化并合作落實手術(shù)安全核查流程和內(nèi)容，可有效保障手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量。但是安全核查需要落實到細(xì)節(jié)，并需要在工作中不斷累積，這也是最直接、最有效的方法 [13] 。手術(shù)患者安全核查工作的重點在于核查人應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)核查意識，明確保障手術(shù)患者安全須全過程防范。全員參與，三方都應(yīng)積極主動，形成一種“以病人為中心，保障患者安全”的服務(wù)理念。
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