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工程項目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責任人：???????????????? ??????監(jiān)理工程師? ??????????????????

一? 安全文明施工管理檢查

1、專（兼）職安全員是否到崗： □是 / □否。

2、施工現(xiàn)場各相應部位是否有針對性地懸掛各類安全警示標志：□是 / □否。

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1. 特種作業(yè)人員是否持有上崗證書： □是 / □否；上崗前是否進行了安全技術交底：□是 / □否；安全交底是否具有書面記錄和簽字：□是 / □否；安全交底是否具有針對性：□是 / □否；

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4、施工組織設計（或方案）中是否編制了安全技術措施：□是 / □否； 施工組織設計是否已經通過審查：□是/ □否；審查中提出的整改意見是否已經整改：□是/ □否 。???????????????????????????????????????????????????????????????????

5、建筑工程專項施工方案檢查：

1）施工單位對深基坑（槽）、高切坡、樁基和超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)、專業(yè)性較強的項目等是否編制了專項施工安全方案：□是 / □否；??????????????

2）施工方案是否經施工單位負責人和監(jiān)理工程師審查簽認：□是 / □否。

注：所稱深基坑（槽）是指開挖深度超過5m的基坑（槽）、或深度未超過5m但地質情況和周圍環(huán)境較復雜的基坑（槽）；高切坡是指巖質邊坡超過30m、或土質邊坡超過15m的邊坡；超高、超重、大跨度模板支撐系統(tǒng)是指高度超過8m、或跨度超過18m、或施工總荷載大于10 kN/ m、或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統(tǒng)。

6、現(xiàn)場圍擋設置是否符合要求（圍擋高度、圍擋牢固、整潔、美觀、連續(xù)性）：□是 / □否???????????????????????????????????????????????????????

7、現(xiàn)場進出口的設置是否符合要求（大門、門頭的企業(yè)標志等）□是/ □否；

8、工地運輸道路是否已作硬化處理：□是 / □否；是否具有通暢的排水設施：□是 / □否；大門進出口處是否配置有沖洗設施（沖洗設施、排水溝、沉沙井等）：□是 / □否；

9、大門口處掛的六牌二圖是否完整：□是/ □否；是否設置了宣傳欄：□是/ □否；

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工程項目名稱?????????????????????????????? ，?? 檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責任人：?????????????? ?????????????????????監(jiān)理工程師：

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二? “三寶”、“四口”防護檢查

1、施工現(xiàn)場人員是否按規(guī)定佩戴了安全帽：□是 / □否。

2、高處作業(yè)人員是否按規(guī)定系好了安全帶：□是 / □否。

3、腳手架外側是否采用了密目式安全網進行全封閉：□是 / □否；密目式安全網是否可靠地固定在架體上：□是 / □否；垂直密網破損脫落后是否進行了修復：□是 / □否 ；安全網是否隨施工高度同時上升：□是 / □否。

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1. 操作層腳手架的腳手板是否鋪設嚴密：□是 / □否；施工層腳手板與建筑物之間的空隙大于15cm時是否作了全封閉：□是 / □否；下部是否用安全平網兜底：□是 / □否；施工層以下每≯10m是否采用了平網或其他措施封閉：□是 / □否。

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1. 樓梯口、電梯口是否按規(guī)定采取防護措施（防護門或防護欄 ），樓梯口：□是 / □否；電梯口：□是 / □否；電梯井內每≯10米（豎向）是否設置了一道水平防護網：□是 / □否；防護是否嚴密：□是 / □否。

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1. 預留洞口、坑井是否按規(guī)定采取防護措施（防護棚或防護蓋），預留洞口：□是 / □否；坑井：□是 / □否。

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7、通道口是否按要求設置了防護棚：□是 / □否；防護棚是否嚴密、牢固：□是 / □否。

?監(jiān)理安全檢查記錄表

工程項目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20??? 年??? 月???? 日

施工單位安全責任人：???????????????????????? 監(jiān)理工程師：

三? 落地式鋼管外腳手架檢查

1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經整改：□是 / □否。

2、腳手架立桿基礎是否平整、穩(wěn)定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立桿底端是否按規(guī)定設置無底座或墊木□是 / □否 ；立桿底端是否按要求設置掃地桿：□是 / □否。

3、架料與建筑物是否按規(guī)定設置拉結點（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平間距≯7m，設一拉結點）□是 / □否 ；架體與建筑物連接件是否無松動、移位現(xiàn)象：□是 / □否。

4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（鋼管壁厚、管徑、有無嚴重銹蝕、彎曲、破損等）：□是 / □否 ；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設置并扣接牢固：□是 / □否。

5、剪刀撐是否按施工方案要求設置：□是 / □否。

6、承重腳手架上是否有超載現(xiàn)象（施工荷載按設計規(guī)定，一般≯270㎏/ m²）：□是 / □否。

7、卸料平臺搭設是否已驗收合格：□是 / □否；卸料平臺是否有限載標識：□是 / □否 ；平臺上的堆載是否超重：□是 / □否。

8、架體上下是否設置了人行通道：□是 / □否；通道是否暢通：□是 / □否；通道是否設置了防護措施：□是 / □否。

?監(jiān)理安全檢查記錄表

工程項目名稱?????????????????????????????? ， 檢查時間：20?? 年?? 月??? 日

施工單位安全責任人： ??????????????????????????監(jiān)理工程師：???????????????

四? 懸挑式腳手架檢查

1、腳手架是否按規(guī)范規(guī)定有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經整改：□是 / □否 ；

2、腳手架外挑桿件是否與建筑物連接牢固：□是 / □否；立桿底端是否有可靠固定：□是 / □否 ；懸挑梁安裝是否符合設計要求：□是 / □否；架體是否按規(guī)定與建筑結構拉結牢固：□是 / □否 ；????????????????????????? ???????????????????

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3、腳手板鋪設是否嚴密、牢固：□是 / □否；腳手板材質是否符合標準要求：□是 / □否；

4、腳手架材質（包括扣件）是否符合規(guī)范要求（型鋼規(guī)格、鋼管壁厚、管徑、有無嚴重銹蝕、彎曲、破損等）：□是 / □否。?????????????????????????????????

5、腳手架桿件間距（立桿、斜桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設置并扣接牢固：□是 / □否。????????????????????????????????????????????????????????

6、腳手架上是否有超載或堆放不均勻現(xiàn)象（施工荷載按設計規(guī)定）：□是 / □否。??????????????????????????????????????????????????????????????????????

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1. 操作層外側是否設置了防護欄（高1.20m、18cm高踢腳板）和掛密目式安全網：□是 / □否；施工層下是否設置了平網或其他防護措施）：□是 / □否。

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8、每搭設完畢一段挑架后是否經項目施工責任人進行了檢查驗收：□是 / □否；是否有驗收記錄和責任人簽字：□是 / □否。

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?監(jiān)理安全巡視檢查記錄表

施工項目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20?? 年?? 月?? 日

施工單位安全責任人： ????????????????????????監(jiān)理工程師：??????????????????

五? 施工塔吊檢查

? ??1、塔吊的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經整改：□是 / □否。???????????????????????????????????????????????????

2、塔吊安裝完畢是否經檢查、驗收：□是 / □否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：□是 / □否。 ???????????????????????????????????????????

3、塔吊的各種限制、限位器（力矩、超高、變幅、行走）是否按規(guī)定設置并靈敏可靠：□是 / □否；吊鉤是否有保險裝置：□是 / □否；卷揚機滾筒是否有保險裝置：□是 / □否。????????????????????????????????????????????????????????

4? 塔吊是否按規(guī)定高度設置了附墻裝置：□是 / □否；附墻裝置安裝是否符合安裝說明的要求：□是 / □否。????????????????????????????????????????????

5、塔吊與架空線路的距離是否滿足安全距離要求：□是 / □否；當塔吊與架空線路的距離小于安全距離要求時是否采取了可靠的防護措施：□是 / □否。

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1. 上崗作業(yè)的塔吊司機是否持有崗位證書：□是 / □否；塔吊指揮是否持有崗位證書：□是 / □否；塔吊作業(yè)時是否有專人指揮：□是 / □否。

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7、塔吊作業(yè)安全警示標識是否按規(guī)定設置：□是 / □否；塔吊使用過程中施工單位是否進行了日常例保并有運行、檢查、保養(yǎng)記錄□是 / □否。

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?監(jiān)理安全巡視檢查記錄表

施工項目名稱?????????????????????????????? ，檢查時間：20? 年? 月?? 日

施工單位安全責任人：????????????????????????? 監(jiān)理工程師：

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六? 模板支撐檢查

?? ?1、模板的安裝、使用及拆除是否根據工程特點有針對性的編制了施工方案（現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)應有設計計算書）：□是 / □否；施工方案是否已通過審查：□是 / □否；審查中提出的整改意見是否已經整改：□是 / □否。

2、每層支撐系統(tǒng)搭設完成后是否經檢查、驗收：□是 / □否；是否有完整的試驗、驗收記錄和責任人簽字認可：□是 / □否。

3、模板支撐系統(tǒng)設計是否按規(guī)定取值并在使用說明中有限載要求（一般要求承重架3.0kN/m²）：□是 / □否；模板上施工荷載是否無超載現(xiàn)象：□是 / □否；模板上堆料是否均勻：□是 / □否。

4、立柱材料是否符合設計要求：□是 / □否； 立柱底端是否設置了墊板：□是 / □否；立柱間距是否符合施工方案和規(guī)范要求：□是 / □否；立柱縱橫向支撐是否按規(guī)定設置：□是 / □否。

5、模板拆除前是否經申請拆模報驗并取得監(jiān)理簽字認可：□是 / □否；模板支撐架拆除前混凝土強度是否達到設計要求（檢查同條件養(yǎng)護試件）：□是 / □否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并無懸空的未拆除模板：□是 / □否。

6、在澆搗過程中施工單位是否安排專職人員對模板支撐進行值班守護和觀察：□是 / □否。

7、作業(yè)面上的孔洞及臨邊是否采取了可靠的防護措施：□是 / □否；垂直作業(yè)面上下是否采取了可靠的隔離措施：□是 / □否。