國家安全監(jiān)管總局關(guān)于
廣西壯族自治區(qū)貴港鋼鐵集團(tuán)有限公司“7·28”煤氣中毒事故的通報

安監(jiān)總管四〔2011〕137號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

2011年7月28日20時左右，廣西壯族自治區(qū)貴港鋼鐵集團(tuán)有限公司（以下簡稱貴鋼公司）發(fā)生煤氣泄漏，導(dǎo)致部分民工及附近居民共有114人入院就診，病情穩(wěn)定，沒有發(fā)生中毒者死亡的情況。貴鋼公司始建于1958年，前身為貴縣鋼鐵廠，2003年改制為有限責(zé)任公司，系民營企業(yè)，現(xiàn)有員工1500多人，集煉鐵、煉鋼、軋鋼、發(fā)電等為一體，鋼材年產(chǎn)能120萬噸。事故現(xiàn)場距離居民住宅區(qū)最近點約80米，有居民約200人。

7月28日，貴鋼公司使用高爐煤氣的軋鋼廠、煉鐵廠燒結(jié)車間按計劃限電停產(chǎn)，煤氣用量減少。18時，因泥炮機(jī)無法正常使用，1080立方米高爐采取減風(fēng)方式生產(chǎn)；18時30分左右，高爐加風(fēng)生產(chǎn)，煤氣量加大，造成該公司三臺自備余熱煤氣鍋爐因空氣與煤氣比例失衡全部熄火，電廠組織切斷了進(jìn)電廠煤氣，導(dǎo)致煤氣總管凈煤氣壓力超過正常壓力。18時40分，設(shè)在軋鋼廠的非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的“防爆水封”被擊穿，隨后軋鋼廠組織人員對“防爆水封”進(jìn)行注水，煤氣壓力持續(xù)超壓；19時40分左右，“防爆水封”被完全沖開，煤氣大量泄漏。20時30分左右，煤氣停止泄漏。因煤氣外泄，導(dǎo)致軋鋼廠附近作業(yè)人員及居民煤氣中毒。

經(jīng)初步分析，該事故暴露出以下主要問題：一是貴鋼公司未按《煉鐵安全規(guī)程》要求，設(shè)置高爐剩余煤氣放散裝置，對煤氣管網(wǎng)超壓沒有有效的控制手段。二是未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)，即投入生產(chǎn)運營；自行設(shè)計安裝的軋鋼廠煤氣“防爆水封”不符合安全要求，且與居民住宅區(qū)安全距離不足。三是煤氣安全管理混亂。在當(dāng)班調(diào)度接到煤氣管網(wǎng)超壓并造成大量泄漏的報告后，未及時下達(dá)對高爐進(jìn)行減風(fēng)或休風(fēng)操作的指令，降低煤氣管網(wǎng)壓力，造成煤氣大量持續(xù)泄漏。四是未設(shè)立煤氣防護(hù)站，煤氣事故報告處理和應(yīng)急處置預(yù)案等制度不完善，責(zé)任不落實。五是企業(yè)管理人員、作業(yè)人員煤氣安全素質(zhì)和技能差，缺乏培訓(xùn)。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視并作出重要批示，要求抓緊救治傷員，徹查事故原因，嚴(yán)肅處理責(zé)任人。國家安全監(jiān)管總局立即派出工作組趕赴事故現(xiàn)場，督促指導(dǎo)搶險救援和事故調(diào)查等相關(guān)工作。為認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)煤氣安全管理工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)提出如下要求：

一、立即組織開展隱患排查治理工作，繼續(xù)深化冶金企業(yè)煤氣安全管理專項檢查工作

各級安全監(jiān)管部門要深入貫徹《國務(wù)院安委會關(guān)于認(rèn)真貫徹落實國務(wù)院第165次常務(wù)會議精神進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委明電〔2011〕8號）精神，繼續(xù)抓好冶金企業(yè)煤氣安全隱患的排查和治理工作。要督促冶金企業(yè)認(rèn)真落實《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005)、《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定的通知》（安監(jiān)總管四〔2010〕125號）等規(guī)定，按照《國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于冶金企業(yè)煤氣安全管理專項檢查情況的通報》（安監(jiān)總廳管四〔2011〕70號）要求和分級屬地原則，明確監(jiān)管職責(zé)，逐一對冶金企業(yè)進(jìn)行檢查。對煤氣回收系統(tǒng)不具備放散裝置和私自安裝泄爆裝置的冶金企業(yè)，要立即停產(chǎn)整改；對未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”手續(xù)的冶金企業(yè)，要組織開展煤氣設(shè)備設(shè)施安全現(xiàn)狀評價，了解和掌握煤氣設(shè)備設(shè)施安全現(xiàn)狀及管理水平，提出有針對性的整改措施，有效防范冶金企業(yè)煤氣事故的發(fā)生。要督促生產(chǎn)、供應(yīng)和使用煤氣的冶金企業(yè)設(shè)立煤氣防護(hù)站或煤氣防護(hù)組，配備必要的防護(hù)人員，建立健全并落實各項煤氣安全管理規(guī)章制度。對隱患排查整治不力造成事故的，要依法嚴(yán)厲追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

二、嚴(yán)格執(zhí)行冶金企業(yè)建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為

各級安全監(jiān)管部門要依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第26號）等有關(guān)規(guī)定，督促冶金企業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保企業(yè)煤氣設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全，從源頭上防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。冶金企業(yè)建設(shè)項目必須委托給具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計、施工單位；設(shè)計完成后，建設(shè)單位應(yīng)組織專家審查，審查合格方可施工；工程竣工后，應(yīng)組織專家進(jìn)行驗收，并及時將安全預(yù)評價報告、安全專篇、安全驗收評價報告報安全監(jiān)管部門備案。要加大安全執(zhí)法力度，繼續(xù)嚴(yán)厲打擊冶金企業(yè)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為（以下簡稱“打非”），堅持把“打非”作為有效防范和遏制事故的重要手段，落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強(qiáng)跟蹤監(jiān)管，強(qiáng)化社會監(jiān)督，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，發(fā)現(xiàn)一起、嚴(yán)厲打擊一起。

三、有針對性地開展冶金企業(yè)煤氣培訓(xùn)工作和應(yīng)急演練，提高煤氣從業(yè)人員的安全素質(zhì)和水平

各級安全監(jiān)管部門要按照《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第30號）的要求，加快對冶金企業(yè)涉及煤氣的特種作業(yè)人員的安全技術(shù)培訓(xùn)考核工作，未經(jīng)培訓(xùn)考核合格的不得上崗。各冶金企業(yè)要結(jié)合自身生產(chǎn)特點，制定有針對性的事故防范和應(yīng)急處理的預(yù)案，特別是重點部位和關(guān)鍵工藝環(huán)節(jié)的應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練。同時，要加強(qiáng)企業(yè)全員冶金煤氣安全知識培訓(xùn)，掌握冶金煤氣的基本知識，做到科學(xué)自救、不盲目施救。

四、嚴(yán)肅事故查處，切實用事故教訓(xùn)推動工作

各有關(guān)地區(qū)要嚴(yán)格按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真查明事故原因，分清事故責(zé)任，依法嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，并及時公布事故調(diào)查處理結(jié)果，接受社會監(jiān)督。同時，要舉一反三，認(rèn)真吸取冶金企業(yè)煤氣中毒事故教訓(xùn)，落實防范措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二〇一一年八月十一日