??? 9、急危重癥搶救成功率≥85
??? 10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90
??? 11、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97
??? 12、甲級(jí)病案率≥95無(wú)丙級(jí)病案
??? 13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故
??? 14、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100
??? 15、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘
??? 16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100
??? 17、麻醉死亡率≤0.02
??? 18、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100
??? 19、法定傳染病報(bào)告率100
??? 20、完成政府指令性任務(wù)比例100%
??? 21、手術(shù)安全核查率100%
??? 22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%
??? 23、輸血適應(yīng)證合格率≥90
??? 24、應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的20%
??? 25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種（“一品兩規(guī)”）。
??? 26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年
??? 27、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%
??? 28、門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%
??? 29、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下
??? 30、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%
??? 31、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)
??? 32、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)
??? 33、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 
??? （二）急診
??? 1、急救物品完好率100
??? 2、器械、儀器完好率100%
??? 3、急診留觀時(shí)間≤48小時(shí) 
??? （三）門診
??? 1、處方合格率≥95
??? 2、 門診病歷書寫格式合格率≥90
??? 3、門診與出院診斷符合率≥90
??? 4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60
??? 5、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘
??? 6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%
??? 7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%
??? 8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
??? 9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
??? 10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。
??? 11、“先診療后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。
??? （四）護(hù)理
??? 1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95
??? 2、危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90
??? 3、病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95
??? 4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%
??? 5、 護(hù)理表格書寫合格率≥95
??? 6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100
??? 7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100
??? 8、每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤0.5%
??? 9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）
??? 10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零
??? 11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%
??? 12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%
??? 13、病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4
??? 14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房
??? 15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于95%
??? 16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè) 
??? （五）醫(yī)院感染
??? 1、醫(yī)院感染率≤5
??? 2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10
??? 3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96
??? 4、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤5
??? 5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5
??? 6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100
??? 7、一次性注射器、輸液血器用后毀形率達(dá)100
??? （六）醫(yī)技
??? 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）
??? 1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%
??????? 2、檢查報(bào)告誤診率≤3
??????? 3、報(bào)告及時(shí)性≥95%
??????? 4、大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)
??? 5、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天
??? 6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告
??? 7、放射科平片出報(bào)告：急診≤30分鐘；平診≤2小時(shí)
??? 8、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95
??? 9、萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥50小時(shí)/周
??? （七）放射科
??? 1、X光攝片甲片率≥90
??? 2、 廢片率≤0.5%
??? 3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥95
??? 4、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70
??? 5、CT檢查陽(yáng)性率≥70
??? 6、MRI檢查陽(yáng)性率≥70
??? 7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)滿意度≥90
??? （八）檢驗(yàn)科
??? 1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤80）
??? 2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）
??? 3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥95
??? 4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%
??? 5、報(bào)告單審核率達(dá)100%
??? 6、免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上
??? 7、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90
??? （九）病理科
??? 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘?
??? （十）?藥劑科
??????? 1、處方復(fù)核率≥95%
??? 2、調(diào)配處方出門差錯(cuò)率≤1/10000
??? 3、中藥處方飲片誤差≤±5%
??? 4、無(wú)假冒偽劣藥品
??? 5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%
??? 6、藥品收入占總收入比例≤30
??? 7、門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤35
??? 8、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤30
??? 9、 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5
??? 10、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90
??? （十一）臨床路徑
??? 1、56種臨床路徑管理病種
??? 臨床路徑管理入組率50%
??????? 3、臨床路徑管理入組完成率90%
??? 4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平
??? 5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平
??? 6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平
??? 五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。
??????? 六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
??? （一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。 
??? （二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。 
??? （三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。 
??? （四）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
??? 七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn) 
??? （一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：
??? 1、核心制度管理：
??????? 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。
??? 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
??? 病歷質(zhì)量管理 
??? （1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
??? （2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 
??? （3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。 
??? （4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。
??? 3、單病種質(zhì)量管理
??? 重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。 
??? 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 
??? （2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
??? （3）外科系統(tǒng)還應(yīng)
??? A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
??? B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
??? C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。?
??? 4、醫(yī)療技術(shù)管理????
??? 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 
??????? （1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。???? 
??? （2）具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。???? 
??? （3）對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取???? 
??? （4）建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
??? （5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。???? 
??? （6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。?????? 
??? 八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
??? （一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
??????? （二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
??????? （三）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
??????? （四）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
??????? （五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。
??????? （六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。
??????? （七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。
??????? （八）進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。 