一、工程概況：

工 程 名 稱(chēng)		工程詳細(xì)地址
建 設(shè) 單 位		建筑面積（m2）
工 程 造 價(jià)		施 工 單 位
設(shè) 計(jì) 單 位		監(jiān) 理 單 位
試樁開(kāi)工日期		試樁竣工日期

二、試樁項(xiàng)目部人員：

項(xiàng)目經(jīng)理		證 書(shū) 號(hào)
施 工 員		證 書(shū) 號(hào)
安 全 員		證 書(shū) 號(hào)
材 料 員		證 書(shū) 號(hào)

三、試樁安全責(zé)任：

㈠、建立健全安全管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任制，編制及貫徹施工安全技術(shù)措施，落實(shí)三級(jí)教育及安全技術(shù)措施交底。

㈡、施工現(xiàn)場(chǎng)必須實(shí)行封閉式施工，“五小設(shè)施”、“五牌一圖”已設(shè)置齊全。

㈢、施工現(xiàn)場(chǎng)必須采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)，實(shí)行三級(jí)配電、三級(jí)保護(hù)。

㈣、打樁機(jī)械必須經(jīng)省級(jí)以上法定檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，并通過(guò)省級(jí)以上鑒定和認(rèn)證，打樁作業(yè)必須遵守安全操作規(guī)程，操作人員必須持證上崗。

四、試樁施工過(guò)程中，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工安全（文明施工）規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生重大建設(shè)工程事故的，對(duì)施工單位及項(xiàng)目經(jīng)理分別給予相應(yīng)處罰，觸犯刑律的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

 

五、本《責(zé)任書(shū)》一式兩份，市施工安全監(jiān)督站、試樁工程施工單位各一份。

六、責(zé)任單位及責(zé)任人簽章：

 

 

 

 

建設(shè)單位 （全稱(chēng)）		聯(lián) 系 人
		聯(lián)系電話
工程名稱(chēng) （全稱(chēng)）		工程地點(diǎn)
設(shè)計(jì)單位 （全稱(chēng)）		樁基類(lèi)型 及規(guī)格
施工單位 （全稱(chēng)）		試樁數(shù)量
監(jiān)理單位 （全稱(chēng)）		試樁時(shí)間
檢測(cè)單位 （全稱(chēng)）		施工圖 審查單位 （全稱(chēng)）

 

附有關(guān)資料：①試樁施工圖；②施工、監(jiān)理、檢測(cè)單位資質(zhì)證書(shū)副本（復(fù)印件、原件各一份）；③樁機(jī)檢測(cè)和鑒定認(rèn)證證明；④試樁施工合同。

 

建設(shè)單位（蓋章）：

 

年   月   日