?? 事故經過：2014年3月23日，云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團有限公司高速線材廠員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時，發(fā)生煤氣中毒事故，并且施救不當，造成2人死亡、17人受傷。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 事故原因分析：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 一是制度不健全。在復產引煤氣時沒有制定方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認等制度及安全操作規(guī)程。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 二是違規(guī)操作。在線調節(jié)閥開啟狀態(tài)下啟動盲板閥，造成盲板閥開啟過程中受壓過大，電機燒壞，致使煤氣泄漏。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 三是違章指揮。該廠廠長在不佩戴任何防護裝備的情況下處理現(xiàn)場故障，致使其中毒倒下，導致傷亡事故發(fā)生。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 四是防護裝備配備不到位且維護不善?，F(xiàn)場僅有的兩臺空氣呼吸器在救援使用時不到兩分鐘便失效。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 五是盲目施救。在未佩戴防護裝備的情況下多人多次進行施救，導致事故擴大。 汲取教訓：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 煤氣作業(yè)屬于冶金企業(yè)四類危險作業(yè)控制重點之一，煤氣盲板閥操作屬帶煤氣作業(yè)，必須嚴格落實技防、物防、人防措施，任何時候都不得有一絲懈怠。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 公司相關規(guī)定：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 1、公司《煤氣安全管理實施細則》、《煤氣控制程序》要求對煤氣盲板閥作業(yè)必須按照非常規(guī)作業(yè)管理要求進行審批管理。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 2、煤氣盲板閥組等關鍵設施要明確檢查項目、檢查內容、檢查標準、檢查周期及責任人，定期做好潤換維護。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? 3、盲板閥組操作必須辦理《停（送）煤氣及盲板作業(yè)安全防護確認單》，其中對檢測防護器材、工器具技術規(guī)范、安全距離、風向及人員站位、作業(yè)人數控制、操作標準化、確認及監(jiān)護提出15條具體防護措施。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 國家相關規(guī)范要求：???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 安監(jiān)總管四〔2010〕125號《關于印發(fā)進一步加強冶金企業(yè)煤氣安全技術管理有關規(guī)定的通知》，用單一閘閥隔斷必須在其后堵盲板或加水封，并宜改造為電動蝶閥加眼睛閥或插板閥。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》10.2.5帶煤氣作業(yè)或在煤氣設備設施上動火，應有作業(yè)方案和安全措施，并應安全主管部門的書面批準。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安規(guī)全程》10.2.6帶煤氣作業(yè)如帶煤氣抽堵盲板、帶煤氣接管、高爐換探尺等作業(yè)時，應有煤氣防護站人員現(xiàn)場監(jiān)護；操作人員應佩戴呼吸器或通風式防毒面具；與工作無關人員應離開作業(yè)點40m以外。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? gb6222-2005《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》11、1.3煤氣事故中毒現(xiàn)場應劃分出危險區(qū)域，布置哨崗，阻止非搶救人員進入，進入煤氣區(qū)域的搶救人員應佩戴呼吸器，不應用紗布口罩或其他不適合防止煤氣中毒的器具。???????????????????????????????????????????????????????????????
??? 要求針對此次事故利用班組活動進行學習討論，結合事故暴露問題，按照國家法規(guī)及公司制度要求自查管理漏洞，完善相關防控措施。