目的分析管道護(hù)理不良事件發(fā)生的原因,為患者安全和風(fēng)險管理提供依據(jù)。方法對上報的12 起管道護(hù)理不良事件資料進(jìn)行分析。結(jié)果12 起管道護(hù)理不良事件中,自拔管道10 起(83. 3 %) , 管道滑脫2 起(16. 7 %) 。無傷害護(hù)理不良事件2 起(16. 7 %) ,輕度傷害10 起(83. 3 %) 。管道護(hù)理不良事件的發(fā)生與安全管理不到位、對患者評估不足、護(hù)患溝通不足、管道固定不牢或不妥當(dāng)有關(guān)。結(jié)論為確?；颊甙踩?應(yīng)不斷強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識,完善護(hù)理安全相關(guān)的管理制度與工作流程,加強(qiáng)核心制度的落實(shí),提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)。