2020年10月11日11點20分左右，績溪縣華陽鎮(zhèn)溪馬村古塘大塢陵園在建設(shè)公益性公墓過程中發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。接到事故報告后，縣應(yīng)急管理局、縣民政局、華陽鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)人立即趕到事故現(xiàn)場,了解事故情況，察看事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，績溪縣人民政府成立了由縣應(yīng)急局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣民政局、縣市場監(jiān)管局、縣總工會、華陽鎮(zhèn)人民政府組成并邀請縣檢察院參加的華陽鎮(zhèn)溪馬村古塘大塢陵園“10.11”車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢驗鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

一、事故單位基本概況

（一）項目基本情況

華陽鎮(zhèn)溪馬村古塘大塢陵園（以下簡稱古塘陵園）于2007年3月16日，經(jīng)績溪縣民政局《關(guān)于同意華陽鎮(zhèn)調(diào)整部分農(nóng)村集中墓葬區(qū)的批復(fù)》（民事〔2007〕32號）批準(zhǔn)設(shè)立的公益性村級集中墓葬區(qū)。2008年5月31日經(jīng)績溪縣華陽鎮(zhèn)溪馬村兩委聯(lián)席會研究決定，將陵園的建設(shè)、使用和管理發(fā)包給葉綱，雙方簽訂協(xié)議，明確葉綱為項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)陵園的建設(shè)、施工與運(yùn)營，承擔(dān)安全生產(chǎn)工作。由于陵園建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施投入相對較大，古塘陵園交通十分不便，早期主要承擔(dān)縣重點項目建設(shè)墓穴搬遷安置和當(dāng)?shù)卮迕袼劳霭苍幔\(yùn)營效益不佳。2019年西環(huán)線開通，古塘陵園交通條件大為改善，交通較為便利，效益有所顯現(xiàn)，當(dāng)年雙方協(xié)商后，葉綱上繳溪馬村11.9萬元。2020年6月1日，經(jīng)溪馬村兩委聯(lián)席會研究，并與葉綱協(xié)商，雙方重新簽訂協(xié)議，葉綱延續(xù)運(yùn)營溪馬陵園16年，從2020年1月1日至2036年12月31日止，確定葉綱已建好的墓穴出售后每對墓穴暫按1000元，集體土地范圍內(nèi)建好的墓穴出售后每對墓穴暫按1800元交納給溪馬村，每半年結(jié)算一次，2020年上半年，葉綱上繳溪馬村10萬元。經(jīng)調(diào)查，古塘陵園是葉綱與溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）簽訂協(xié)議明確由葉綱個人經(jīng)營的公益性村級集中墓葬區(qū)。

2018年以來，我縣根據(jù)《關(guān)于印發(fā)績溪縣開展殯葬管理專項整治工作實施方案的通知》（績政辦〔2018〕48號）加快村級集中墓葬區(qū)建設(shè)，該《通知》要求到2019年每個村都有1個以上村級集中墓葬區(qū)，對村級集中墓葬區(qū)建設(shè)實行獎補(bǔ)政策。全縣已批準(zhǔn)建設(shè)村級集中墓葬區(qū)83個，已開工建設(shè)墓葬區(qū)52個，已投入使用墓葬區(qū)32個。

（二）相關(guān)單位及個人概況

1、葉綱，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園承包人，現(xiàn)居住地安徽省績溪縣華陽鎮(zhèn)柏枝新村******，身份證號：34253119******0239。******

2、績溪縣華陽鎮(zhèn)溪馬村民委員會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）。古塘陵園發(fā)包方。

3、葉俊，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園現(xiàn)場管理人員，現(xiàn)居住地安徽省績溪縣華陽鎮(zhèn)柏枝新村******，身份證號：34253119******0214。

4、朱小林，男，安徽省績溪縣人，古塘陵園裝載機(jī)司機(jī)，原居住地安徽省績溪縣華陽鎮(zhèn)新城景苑******，身份證號：34253119******1217，本事故死者。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年10月11日上午，朱小林、胡儉、許躍定等人來到古塘陵園進(jìn)行墳?zāi)剐藿üぷ?，胡儉、許躍定等人負(fù)責(zé)修建墳?zāi)?，朱小林?fù)責(zé)修建材料的運(yùn)輸工作。11點20分左右，胡儉、許躍定等人準(zhǔn)備下班吃午飯，朱小林開著裝載機(jī)裝上一車沙，沿著陵園中間斜坡道自下而上準(zhǔn)備將沙石運(yùn)到頂部第二個平臺，本應(yīng)經(jīng)過第二個平臺時就將沙石卸下，而朱小林卻將裝載機(jī)開到頂部平臺掉頭后，下到第二個平臺卸料，此時胡儉等人都在頂部平臺準(zhǔn)備下班，看到朱小林開裝載機(jī)下到第二個平臺、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)向該平臺卸料時，裝載機(jī)后輪翹起，裝載機(jī)失去平衡，朱小林打開車門準(zhǔn)備跳車，裝載機(jī)就瞬間發(fā)生側(cè)翻，朱小林被裝載機(jī)壓著致死。胡儉等人跑來準(zhǔn)備救人，發(fā)現(xiàn)朱小林正壓在車下無法施救，見他嚴(yán)重受傷，無生存可能。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，葉俊聽到上面喊叫聲后立刻趕到上面，看到朱小林被壓在裝載機(jī)下面沒有反應(yīng)，人力無法施救，立即撥打了120、110等電話，并報告了溪馬村委會，同時聯(lián)系了挖機(jī)、吊機(jī)，11點30分，溪馬村委會相關(guān)負(fù)責(zé)人趕到現(xiàn)場，11點40分左右，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場，之后績溪縣公安局民警、消防救援大隊人員趕到現(xiàn)場，2臺挖機(jī)也到達(dá)現(xiàn)場，通過2臺挖機(jī)將裝載機(jī)吊起后將朱小林救出，經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場確認(rèn)已死亡。接報后，華陽鎮(zhèn)人民政府、績溪縣應(yīng)急局、績溪縣民政局等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人第一時間趕赴現(xiàn)場，開展善后及相關(guān)處置工作。

事故發(fā)生后，溪馬村委會和葉綱積極妥善處理善后事宜；華陽鎮(zhèn)黨委政府主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，積極組織、協(xié)調(diào)、督促處理善后工作，家屬情緒穩(wěn)定，善后工作良好。

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失98萬元。

三、事故現(xiàn)場勘察情況

古塘陵園位于華陽鎮(zhèn)溪馬村古塘，事故發(fā)生于該陵園中間斜坡道上。該陵園靠山分臺階建設(shè)公墓，中間斜坡道寬約6.6米、長約55米、坡度約39度，斜坡道延伸到頂部平臺，從斜坡道頂部平臺至第二個平臺（事故地點）距離約20米，裝載機(jī)翻轉(zhuǎn)約10米。

事故裝載機(jī)情況：型號為L953型輪胎式裝載機(jī)，生產(chǎn)廠家為山東臨工工程機(jī)械有限公司，生產(chǎn)日期為2016年，車況良好。

示意圖如下：

四、事故原因

調(diào)查組經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查取證，認(rèn)為引發(fā)事故的原因有以下幾個方面：

（一）事故發(fā)生的直接原因

死者朱小林安全意識淡薄，違規(guī)操作，未按照裝載機(jī)操作規(guī)程要求，違規(guī)在坡道上作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故發(fā)生的間接原因

葉綱，古塘陵園建設(shè)、運(yùn)營承包人，安全生產(chǎn)資金投入不足，對其雇傭人員未開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，隱患排查治理不到位，各項規(guī)章制度不健全。

五、相關(guān)監(jiān)管單位履職情況

溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社），全年召開7次村兩委聯(lián)席會,對古塘陵園檢查4次，提醒葉綱做好安全生產(chǎn)工作，溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）作為陵園發(fā)包方和屬地管理機(jī)構(gòu)，對陵園建設(shè)施工未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，監(jiān)管不到位，安全檢查不細(xì)致、不全面。

華陽鎮(zhèn)人民政府作為陵園的屬地監(jiān)管單位，2020年以來，先后召開4次鎮(zhèn)安委會、1次專題會議研究、部署安全生產(chǎn)工作，做好疫情期間企業(yè)、在建工程等復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作，關(guān)鍵時段發(fā)文布置安全生產(chǎn)工作。2020年曾派員對溪馬村古塘陵園開展安全檢查4次。

縣民政局作為陵園行政主管部門，2020年召開2次局黨組會、4次安全生產(chǎn)工作會議及2次專題會議，并及時發(fā)文部署安全生產(chǎn)工作，對全縣民政福利機(jī)構(gòu)開展了民政系統(tǒng)安全隱患大排查工作。

六、事故性質(zhì)

根據(jù)調(diào)查分析，調(diào)查組認(rèn)定：這起事故是事故直接責(zé)任人違規(guī)操作，安全意識淡?。还盘亮陥@承包人葉綱安全生產(chǎn)資金投入不足，安全生產(chǎn)管理、安全教育培訓(xùn)及隱患排查治理不到位而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、死者朱小林，安全意識淡薄，在開裝載機(jī)作業(yè)過程中，違規(guī)操作，導(dǎo)致裝載機(jī)側(cè)翻，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

2、葉綱，古塘陵園承包人，在古塘陵園建設(shè)施工中安全生產(chǎn)資金投入不足，導(dǎo)致職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第九十條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機(jī)構(gòu)、主要負(fù)責(zé)人或者個人經(jīng)營的投資人不依照本法規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件的，責(zé)令限期改正，提供必需的資金；逾期未改正的，責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營單位停產(chǎn)停業(yè)整頓。有前款違法行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，對生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人給予撤職處分，對個人經(jīng)營的投資人處2萬元以上20萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十九條：“個人經(jīng)營的投資人未按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，致使生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全生產(chǎn)條件，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，依照下列規(guī)定對個人經(jīng)營的投資人處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處2萬元以上5萬元以下的罰款”之規(guī)定，建議由績溪縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)對葉綱予以行政處罰。

3、葉俊，古塘陵園現(xiàn)場管理人員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對現(xiàn)場施工人員管理不到位，未及時制止和糾正現(xiàn)場施工人員違規(guī)操作行為。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：……（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三款“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的”之規(guī)定，建議由績溪縣應(yīng)急管理局依法對葉俊予以行政處罰。

4、溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）作為陵園發(fā)包方和屬地管理機(jī)構(gòu)，對陵園建設(shè)施工未統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，監(jiān)管不到位，安全檢查不細(xì)致、不全面，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改”的規(guī)定，對事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責(zé)令限期改正，可以處5萬元以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1萬元以下的罰款；逾期不改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓”之規(guī)定，建議由績溪縣應(yīng)急管理局依法對溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）予以行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，防范同類事故再次發(fā)生，調(diào)查組提出以下防范和整改措施：

1、葉綱要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，加大安全生產(chǎn)資金投入，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，提高安全生產(chǎn)水平，做好本單位作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，切實提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，認(rèn)真開展隱患排查治理，嚴(yán)格管控安全風(fēng)險，及時消除安全隱患。

2、溪馬村委會（溪馬村股份經(jīng)濟(jì)合作社）要加強(qiáng)對古塘陵園的安全監(jiān)督檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)問題和隱患，督促其做好隱患整改閉環(huán)工作，確保陵園建設(shè)、經(jīng)營安全；要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理，組織開展全村各類生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)大檢查，嚴(yán)防事故再次發(fā)生。

3、華陽鎮(zhèn)人民政府、縣民政局要汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)本轄區(qū)和行業(yè)領(lǐng)域安全隱患排查治理工作，防止類似事故再次發(fā)生。

4、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直各單位要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識，增強(qiáng)緊迫感與責(zé)任感，切實嚴(yán)格履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定，加強(qiáng)本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，特別要對村級公益性公墓建設(shè)進(jìn)行一次大排查大整治，防止類似事故再次發(fā)生。

附件：調(diào)查組人員簽名