2019年9月10日15時(shí)許，位于江蘇漣水經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故（陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站），導(dǎo)致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約95萬(wàn)元。

漣水縣應(yīng)急局接經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)事故報(bào)告后，第一時(shí)間派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府決定，于2019年9月18日成立由縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)和住建局派員組成的事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)調(diào)查陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站“9.10”機(jī)械傷害事故，事故調(diào)查組同時(shí)邀請(qǐng)了安全生產(chǎn)相關(guān)專家和法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位及涉及人員基本情況

1、事故單位：陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站

陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站未依法取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》。

2、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司

漣水縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)招商引資企業(yè)，主要從事鋼結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)、施工，目前正在進(jìn)行廠房建設(shè)。2018年12月初，江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張蓮安與陳國(guó)棟達(dá)成口頭協(xié)議，江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司提供場(chǎng)地、水電，陳國(guó)棟提供設(shè)備、人員，攪拌站產(chǎn)出混凝土價(jià)格（同等型號(hào)）以低于市場(chǎng)價(jià)格29元/立方米價(jià)格出售給江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)有限公司，用于鋪設(shè)墊層、路面等施工部位 。

3、郭加平，男，55歲，陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站操作工，漣水縣五港鎮(zhèn)人（已在事故中死亡）。

(二) 事故單位安全管理情況

陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站于2018年12月份建站，傭工2人，分別是周壽康和郭加平，該站未建立任何與安全生產(chǎn)有關(guān)的制度及規(guī)程(含安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等),無(wú)任何安全生產(chǎn)管理檔案資料。未對(duì)雇傭人員周壽康、郭加平進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

(三)安全監(jiān)管情況

經(jīng)查，為進(jìn)一步規(guī)范我縣預(yù)拌混凝土市場(chǎng)秩序，2018年12月21日縣政府印發(fā)了《縣政府辦公室關(guān)于成立全縣預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，明確了領(lǐng)導(dǎo)小組，小組下設(shè)辦公室。通知要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）、開(kāi)發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)違法預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)的取締關(guān)閉等工作?！罢无k”針對(duì)排查情況多次下達(dá)文件和交辦單，督促落實(shí)整改取締關(guān)閉工作?？h住建局根據(jù)排查結(jié)果制定具體工作計(jì)劃和整治措施，依法提出處理意見(jiàn)。根據(jù)通知要求，縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)制定了實(shí)施方案并對(duì)轄區(qū)內(nèi)預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行排查，并上報(bào)整治辦，但在整治過(guò)程中，縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》的陳國(guó)棟個(gè)體攪拌站，沒(méi)有及時(shí)取締。

(四)技術(shù)分析材料

1、其工藝流程：

黃沙、細(xì)石子、粗石子稱重后由輸送斗提升至攪拌設(shè)備，同時(shí)加入一定量的水泥進(jìn)行攪拌成成品混凝土。

其工藝流程如附圖：

2、根據(jù)查閱有關(guān)資料，一般混凝土攪拌機(jī)械作業(yè)因遵循如下操作規(guī)程；

(1)機(jī)器接通電源后，電源指示燈和故障指示燈燈亮。

(2)攪拌機(jī)工作時(shí)，沖洗開(kāi)關(guān)應(yīng)關(guān)閉。

(3)料斗上下運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)禁在料斗下面站人，已免誤傷。

(4)機(jī)器攪拌過(guò)程中，不得隨意停機(jī)，如果中間發(fā)生事故須立即打開(kāi)卸料門(mén)，用人工卸出50%的物料，排除卸料故障后再行啟動(dòng)（注意：人工卸料時(shí)必須關(guān)閉電源，掛停電牌，專人看守）。

(5)機(jī)器在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，不得檢修。

(6)操作過(guò)程中，切勿使砂、石等落入機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)部位，料斗底部粘連的物料應(yīng)及時(shí)清理干凈，以免影響斗門(mén)的啟閉。

(7)機(jī)器不得超載荷投料和運(yùn)行。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況

(一)事故經(jīng)過(guò)

2019年9月10日上午，死者郭加平經(jīng)人介紹，到陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站上班，從事清堵工作。到9月10日下午15時(shí)左右，攪拌站操作工周壽康在操作機(jī)器，郭加平在操作間休息，后來(lái)不知什么原因，郭加平就從操作間下去，大約十分鐘左右后，周壽康發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)提升斗不動(dòng)了，就從操作間下來(lái)看看什么原因，下來(lái)后突然發(fā)現(xiàn)郭加平被卡在攪拌樓提升料斗的下面。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)處置及救援情況

事故發(fā)生后，周壽康趕緊喊附近施工工地的裝載機(jī)司機(jī)施長(zhǎng)文、公司會(huì)計(jì)王某幫忙抬提升斗，但幾人合力也抬不動(dòng)，會(huì)計(jì)王某就立即撥打報(bào)警電話110、急救電話120和消防電話119，經(jīng)120醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，當(dāng)場(chǎng)宣布死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

此次事故共造成1人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，初步核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)95萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因

（一）事故發(fā)生的直接原因：

經(jīng)調(diào)查，死者郭加平安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入裝置運(yùn)行的危險(xiǎn)區(qū)域，站在運(yùn)行的提升斗下方，當(dāng)提升斗從上方向下運(yùn)行時(shí)，頭部被提升斗向下擠壓至地面，造成機(jī)械傷害死亡，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故的間接原因：

1、郭加平安全意識(shí)淡薄，自我防范能力較差，進(jìn)入該攪拌站上班后，未經(jīng)安全培訓(xùn)，直接上崗，業(yè)務(wù)技能和安全知識(shí)嚴(yán)重不足。

2、陳國(guó)棟個(gè)體攪拌站未依法取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，未建立健全安全責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未開(kāi)展安全檢查和安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)告知，無(wú)安全警示標(biāo)識(shí)、無(wú)機(jī)械防護(hù)措施。同時(shí)，陳國(guó)棟對(duì)自身的安全職責(zé)不了解，缺少與行業(yè)要求相對(duì)應(yīng)的安全知識(shí)和能力。該站不具備安全生產(chǎn)條件和預(yù)拌商品混凝土相應(yīng)資質(zhì)。

3、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司把場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)個(gè)人，沒(méi)有盡到安全監(jiān)管責(zé)任。

五、事故性質(zhì)及等級(jí)

綜合事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、資料查閱、調(diào)查詢問(wèn)等情況, 調(diào)查組認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全事故,系因安全管理缺失、從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)所導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、有關(guān)責(zé)任單位和人員存在問(wèn)題及處理意見(jiàn)

1、郭加平，陳國(guó)棟個(gè)體攪拌站操作工。安全意識(shí)淡薄，自我防范能力較差，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2、陳國(guó)棟,個(gè)體攪拌站個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，未依法取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》,且不具備《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件,安全生產(chǎn)管理嚴(yán)重缺失,對(duì)該事故承擔(dān)主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān),依法追究其法律責(zé)任。

3、陳國(guó)棟個(gè)體攪拌站未取得工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照和《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，建議由縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)依法予以處理。

4、江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司把場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件且不具備相應(yīng)資質(zhì)個(gè)人，未簽訂專門(mén)的安全協(xié)議,約定安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未定期進(jìn)行安全檢查， 建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定，予以處理。

5、張蓮安,江蘇綠藝杭蕭鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。將場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)個(gè)人。建議由漣水縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條的規(guī)定，予以處理。

6、漣水縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)在全縣預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)整治工作中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》的陳國(guó)棟個(gè)體攪拌站，沒(méi)有及時(shí)取締，建議縣紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依規(guī)查處。

七、事故防范措施建議

為吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議縣預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)《漣水縣預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》要求，按照“屬地管理、部門(mén)協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)法”的原則，對(duì)全縣預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)再次組織一次拉網(wǎng)式排查,堅(jiān)決取締關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的預(yù)拌混凝土生產(chǎn)企業(yè)，堵塞監(jiān)管漏洞。

附：陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站“9.10”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告調(diào)查組簽字表

陳國(guó)棟個(gè)人攪拌站“9.10”機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2019年11月29日