2021年9月6日下午，在灌口鎮(zhèn)轄區(qū)，前場(chǎng)污水處理廠一期工程，發(fā)生一起一般事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定以及集美區(qū)人民政府授權(quán)，由區(qū)建設(shè)與交通局牽頭組織區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、集美公安分局、灌口鎮(zhèn)政府成立事故調(diào)查組（下稱(chēng)“調(diào)查組”）依法開(kāi)展調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故發(fā)生的原因提出了事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目情況
| 工程名稱(chēng)? | 前場(chǎng)污水處理廠一期工程? |
| 工程地址? | 集美區(qū)深青溪與海翔大道交叉口北側(cè)，杜岱村西側(cè)? |
| 工程規(guī)模? | 主要建設(shè)1座污水處理廠，規(guī)劃總規(guī)模60萬(wàn)噸/日，分期實(shí)施，一期工程主要規(guī)模：總用地面積46255.45平方米，總建筑面積29396.298平方米，計(jì)容建筑面積15221.067平方米，地下建筑面積17257.206平方米，半地下室建筑面積1735.42平方米。? |
| 建設(shè)單位? | 廈門(mén)市政水環(huán)境有限公司? |
| 代建單位? | 廈門(mén)市市政建設(shè)開(kāi)發(fā)有限公司? |
| 施工單位? | 杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司? |
| 勞務(wù)分包單位? | 廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司? |
| 監(jiān)理單位? | 杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司? |
| 設(shè)計(jì)單位? | 中國(guó)市政工程西南設(shè)計(jì)研究總院有限公司? |
| 監(jiān)督機(jī)構(gòu)? | 廈門(mén)市建設(shè)工程質(zhì)量安全站? |
| 形象進(jìn)度? | 主體結(jié)構(gòu)? |
| 投資主體? | 財(cái)政統(tǒng)籌資金，由市財(cái)政按40%比例注入資本金，其余部分由企業(yè)自籌。? |
（二）施工單位情況
| 單位名稱(chēng)? | 杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司? |
| 注冊(cè)地址? | 杭州市濱江區(qū)長(zhǎng)河街道濱盛路1777號(hào)? |
| 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼? | 91330108253934178H? |
| 注冊(cè)資本? | 壹拾億元整? |
| 公司類(lèi)型? | 有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：俞先富? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號(hào)：330121********1636?? |
| 法定代表人安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書(shū)? | 編????號(hào)：浙建安A(2005)0102055? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年11月15日? |
| 建筑業(yè)企業(yè)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 資質(zhì)證書(shū)? | 編????號(hào)：D133051085? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2021年12月31日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級(jí)：市政公用工程施工總承包特級(jí)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 建筑工程施工總承包壹級(jí)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)? |
| 安全生產(chǎn)許可證? | 編????號(hào)：(浙)JZ安許證字〔2005〕010871? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年2月2日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳? |
| 項(xiàng)目經(jīng)理? | 姓 ???名：孫少華? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號(hào)：339005********1431? |
| 項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書(shū)? | 編????號(hào)：浙建安B(2007)0102187? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年11月22日? |
| 安全負(fù)責(zé)人? | 姓 ???名：姚建洪? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號(hào)：330121********2013? |
| 安全負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)? | 編????號(hào)：浙建安C(2005)0103891? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年11月15日? |
（三）勞務(wù)分包單位情況
| 單位名稱(chēng)? | 廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司? |
| 注冊(cè)地址? | 廈門(mén)市思明區(qū)廈禾路362號(hào)建設(shè)大廈3001室D單元? |
| 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼? | 913502035949915333? |
| 注冊(cè)資本? | 伍佰萬(wàn)元整? |
| 公司類(lèi)型? | 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：林燦忠? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號(hào)：350521********5039? |
| 法定代表人安全生產(chǎn)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 考核合格證書(shū)? | 編????號(hào)：閩建安A(2005)5000666? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2023年5月28日? |
| 建筑業(yè)企業(yè)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 資質(zhì)證書(shū)? | 編????號(hào)：D335044031? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2021年12月31日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：廈門(mén)市建設(shè)局? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 市政公用工程施工總承包叁級(jí)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 施工勞務(wù)不分等級(jí)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級(jí)? |
| 安全生產(chǎn)許可證? | 編????號(hào)：(閩)JZ安許證字〔2013〕XM0075? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年9月10日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：廈門(mén)市建設(shè)局? |
（四）監(jiān)理單位情況
| 單位名稱(chēng)? | 杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司? |
| 注冊(cè)地址? | 浙江省杭州市江干區(qū)三里亭路77號(hào)? |
| 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼? | 913301001431041067? |
| 注冊(cè)資本? | 貳仟零壹拾貳萬(wàn)元整? |
| 公司類(lèi)型? | 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）? |
| 法定代表人? | 姓 ???名：阮建中? |
| 監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)證書(shū)? | 編????號(hào)：E133000075-8/1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?限?期：2023年4月16日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 發(fā)證單位：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 等????級(jí)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)? |
| 總監(jiān)理工程師? | 姓 ???名：葉建偉? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份證號(hào)：350500********7015? |
| 監(jiān)理工程師注冊(cè)證書(shū)? | 注 冊(cè) 號(hào)：35001864? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 有?效?期：2022年7月25日? |
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及證據(jù)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
前場(chǎng)污水處理廠一期工程木工工人趙才思租住在工地外村莊。2021年9月6日上午，木工工人趙才思和覃正皮被安排在深度處理車(chē)間高效沉淀池位置拆模板，10時(shí)55分趙才思通過(guò)人臉識(shí)別系統(tǒng)打卡出工地。中午，侯秀花和其他工友在趙才思租住處一起吃飯后，趙才思仍在租住處午休，其他工人返回工地內(nèi)宿舍。約19時(shí)，侯秀花等人再次準(zhǔn)備去趙才思租住處吃晚飯，發(fā)現(xiàn)其門(mén)關(guān)著，人也沒(méi)在，打電話也聯(lián)系不上，侯秀花便跑到項(xiàng)目部辦公室詢(xún)問(wèn)，當(dāng)時(shí)項(xiàng)目部管理人員正在會(huì)議室開(kāi)生產(chǎn)例會(huì)。項(xiàng)目部立即組織人員分頭去門(mén)崗、趙才思租住處及日常生活范圍、工地現(xiàn)場(chǎng)等地尋找。尋找過(guò)程中，由于各種消息導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)搜尋的人員兩次停止尋找，撤離現(xiàn)場(chǎng)。約20時(shí)40分，在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行第三次搜尋時(shí)，安排專(zhuān)人不間斷撥打趙才思手機(jī)，通過(guò)鈴聲定位開(kāi)展地毯式尋找，才在深度處理車(chē)間高效沉淀池池壁底部模板支撐架間發(fā)現(xiàn)趙才思，當(dāng)時(shí)他屈坐在一堆拆下來(lái)的模板上，搜尋人員大聲叫他，但沒(méi)有回應(yīng)。項(xiàng)目部立即展開(kāi)救援，使用安全帶和繩子采用吊拉方式，將趙才思抬到搭設(shè)在其上方的臨時(shí)通道架，用項(xiàng)目部車(chē)輛運(yùn)送至廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院搶救，送到時(shí)已無(wú)呼吸心跳、四肢僵硬，21時(shí)7分醫(yī)生告知已死亡，無(wú)搶救意義。
(二)證據(jù)情況
1、書(shū)證：
《廈門(mén)市集美區(qū)建設(shè)與交通局關(guān)于成立前場(chǎng)污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調(diào)查組的通知》（集建質(zhì)字〔2021〕16號(hào)），《前場(chǎng)污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調(diào)查組關(guān)于委托對(duì)死者趙才思進(jìn)行尸表檢驗(yàn)的函》（集建質(zhì)函〔2021〕2號(hào)），廈門(mén)市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》，廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》、《急診病歷》，廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司與死者兒子趙日記簽訂的《意外傷亡賠償協(xié)議》及網(wǎng)上銀行電子回執(zhí)，死者趙才思的火化證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶(hù)口本復(fù)印件，死者妻子趙艷麗的身份證復(fù)印件及臨桂區(qū)宛田瑤族鄉(xiāng)柳厄村民委員會(huì)出具的夫妻關(guān)系證明，死者兒子趙日記身份證復(fù)印件、戶(hù)口本復(fù)印件，死者女兒趙玉連的戶(hù)口本復(fù)印件，死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書(shū)。
杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司提供的：工程項(xiàng)目建設(shè)用地規(guī)劃許可證，建設(shè)工程規(guī)劃許可證，建筑工程施工許可證，市政工程施工圖設(shè)計(jì)問(wèn)價(jià)審查合同；企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證，法定代表人俞先富的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)復(fù)印件，工程項(xiàng)目主要施工管理人員登記表，項(xiàng)目經(jīng)理孫少華的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)復(fù)印件、建造師注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件，項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪的安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)復(fù)印件；與廈門(mén)市市政建設(shè)開(kāi)發(fā)有限公司簽訂的建設(shè)工程施工合同、安全施工責(zé)任書(shū)，與廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司簽訂的安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)措施費(fèi)提取計(jì)劃表，安全、文明生產(chǎn)資金計(jì)劃和提取申請(qǐng)表，建筑企業(yè)工傷保險(xiǎn)團(tuán)體參保登記表、工傷保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)稅收完稅證明、建筑企業(yè)工傷保險(xiǎn)參保職工花名冊(cè)（趙才思），9月6日實(shí)名制平臺(tái)進(jìn)出場(chǎng)打卡記錄；施工現(xiàn)場(chǎng)安全、文明各項(xiàng)管理制度，工程項(xiàng)目各部門(mén)級(jí)各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制（項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、安全科、工地負(fù)責(zé)人、工地安全員、木工班長(zhǎng)、木工、生產(chǎn)班組長(zhǎng)），木工（模板工）安全操作規(guī)程；公司質(zhì)量、安全隱患整改反饋報(bào)告，每日安全巡查情況，預(yù)防高空墜落檢查表，安全檢查周報(bào)表，安全專(zhuān)題會(huì)議；趙才思的三級(jí)安全教育登記卡及考核表、崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)、健康信息告知書(shū)、崗位風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、健康登記卡、安全技術(shù)交底。
廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司提供的：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證，法定代表人林燦忠的身份證復(fù)印件、安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)復(fù)印件，與杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司簽訂的勞務(wù)合同書(shū)；安全生產(chǎn)管理規(guī)定，安全生產(chǎn)管理責(zé)任制度，模板工安全操作規(guī)程。
杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司提供的：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)，監(jiān)理項(xiàng)目部人員信息表，關(guān)于總監(jiān)理工程師變更的申請(qǐng)報(bào)告，現(xiàn)總監(jiān)理工程師葉建偉任命書(shū)及其注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件，原總監(jiān)理工程師王鋒剛?cè)蚊鼤?shū)及其注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件，與廈門(mén)市市政建設(shè)開(kāi)發(fā)有限公司簽訂的建設(shè)工程監(jiān)理合同；進(jìn)度促進(jìn)會(huì)（協(xié)調(diào)會(huì)）會(huì)議記錄，監(jiān)理例會(huì)紀(jì)要，監(jiān)理日志，監(jiān)理巡視記錄，監(jiān)理通知單。
2、證人證言（詢(xún)問(wèn)筆錄）：廈門(mén)市市政建設(shè)開(kāi)發(fā)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人黃耀，杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司工程部副經(jīng)理(法定代表人受委托人)趙立軍、項(xiàng)目經(jīng)理孫少華、生產(chǎn)經(jīng)理葉峰、安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場(chǎng)管理吳軍、棟號(hào)長(zhǎng)龔以霖、棟號(hào)長(zhǎng)林湘彪，廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司工程部主管(法定代表人受委托人)張永銘、安全員何凱潤(rùn)、帶班暢懷禮、木工工人侯秀花、木工工人覃正皮，杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉、土建專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師羅鳳華。
3、勘驗(yàn)檢查筆錄：現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄。
4、視聽(tīng)材料：現(xiàn)場(chǎng)照片。
以上證據(jù)確鑿，充分證實(shí)上述經(jīng)過(guò)。
三、事故造成的人員傷亡和善后處理情況
(一)事故人員情況
1、死亡原因、致死方式
廈門(mén)市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》的分析意見(jiàn)：
死者項(xiàng)部、胸部、肩背部及四肢見(jiàn)多處挫傷、擦傷，符合與鈍性物體相互作用所致?lián)p傷特點(diǎn)。因死者尸體未進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)，其確切死因無(wú)法認(rèn)定。根據(jù)死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜。
2、事故類(lèi)型及死者情況
| 事故類(lèi)型? | 墜落? |
| 事故發(fā)生部位? | 前場(chǎng)污水處理廠一期工程深度處理車(chē)間D-E軸/9-10軸高效沉淀池池底? |
| 傷亡情況? | 死亡一人? |
| 死者姓名? | 趙才思? |
| 性別? | 男? |
| 民族? | 瑤族? |
| 出生日期? | 1973年2月10日? |
| 家庭地址? | 廣西壯族自治區(qū)臨桂區(qū)畹田鄉(xiāng)柳厄村委會(huì)下柳厄村35號(hào)? |
| 身份證號(hào)碼? | 450322************? |
| 身高? | 176cm? |
| 工種? | 普工（木工）? |
| 用工形式? | 臨時(shí)工? |
(二)善后處理情況
廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司與死者兒子趙日記于2021年9月7日達(dá)成賠償協(xié)議，包括但不限于意外傷亡所引起的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等所有與意外傷亡有關(guān)的賠償、費(fèi)用與補(bǔ)償。當(dāng)日已按協(xié)議支付首期賠償款。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
（圖1由區(qū)應(yīng)急管理局提供，9月6日晚查勘時(shí)拍攝）
（圖2由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時(shí)拍攝）
（圖3由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時(shí)拍攝）
（圖4由區(qū)建設(shè)與交通局提供，9月7日上午查勘時(shí)拍攝）
(二)事故原因分析
1、調(diào)查過(guò)程分析
調(diào)查組在對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄時(shí)，多名項(xiàng)目管理人員提到死者可能為心臟病突發(fā)，總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司也提供死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書(shū)，但家屬及總承包單位、勞務(wù)分包單位均無(wú)法提供趙才思身患心臟病的醫(yī)療診斷證明。根據(jù)廈門(mén)市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室的分析意見(jiàn)“因死者尸體未進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理學(xué)檢驗(yàn)，其確切死因無(wú)法認(rèn)定”，無(wú)法斷定事故發(fā)生時(shí)趙才思心臟病發(fā)作，也無(wú)法確認(rèn)其是否存在內(nèi)傷；根據(jù)分析意見(jiàn)“死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”，但由于事故經(jīng)過(guò)沒(méi)有直接目擊證人，無(wú)法準(zhǔn)確掌握事故發(fā)生的過(guò)程。
在現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)，搜尋時(shí)發(fā)現(xiàn)趙才思的位置（深度處理車(chē)間D-E軸/9-10軸高效沉淀池池底）池底下部結(jié)構(gòu)模板已拆除，上部四周池壁鋼筋未綁扎完成，此時(shí)趙才思沒(méi)有高處作業(yè)的工作需要，同時(shí)查看發(fā)現(xiàn)該處上方、周邊除了模板支撐架體系無(wú)其他登高作業(yè)面。
深度處理車(chē)間高效沉淀池池底仍存在模板支撐體系，且高效沉淀池四周鋼筋較多，通行不便，現(xiàn)場(chǎng)安全管理吳軍、參與救援的棟號(hào)長(zhǎng)龔以霖筆錄也提到下方通行不便，才從上方臨時(shí)通道進(jìn)行救援。調(diào)查組分析認(rèn)為，不排除趙才思攀爬模板支撐架進(jìn)入其工作位置（即搜尋時(shí)發(fā)現(xiàn)他的位置，下同）過(guò)程中墜落的可能（見(jiàn)圖4）。
深度處理車(chē)間外架出入口至事發(fā)位置上方用木模板在盤(pán)扣式鋼管腳手架上鋪設(shè)通道，距支撐底部約3.6米。通道木模板以及事故發(fā)生位置上方木模板與腳手架鋼管均未固定牢固，且事故發(fā)生位置上方木模板蓋板鋪設(shè)不嚴(yán)密，蓋板橫向尺寸小于洞口（即相鄰模板支撐立桿之間）尺寸約44厘米。調(diào)查組分析認(rèn)為，不排除趙才思從該處往下攀爬模板支撐架進(jìn)入其工作位置過(guò)程中墜落或在通行過(guò)程中不慎從此處洞口墜落的可能（見(jiàn)圖3）。
2、直接原因
根據(jù)廈門(mén)市公安局集美分局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)記錄》的分析意見(jiàn)“根據(jù)死者體表多處挫擦傷結(jié)合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點(diǎn)，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”。調(diào)查組綜合分析認(rèn)為，趙才思安全意識(shí)淡薄，在其沒(méi)有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進(jìn)入其工作位置，從較高位置通過(guò)時(shí)不慎跌落摔下受傷死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
3、間接原因：
（1）勞務(wù)分包單位廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關(guān)要求；施工現(xiàn)場(chǎng)未在高效沉淀池池底作業(yè)面設(shè)置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時(shí)設(shè)置的便道蓋板未固定、不嚴(yán)密，存在墜落隱患；現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》中第一條第6項(xiàng)“乙方（即勞務(wù)分包單位）在組織人員作業(yè)前應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行安全檢查，有不到位的屬于甲方（即總承包單位）職責(zé)的應(yīng)書(shū)面提出，未提出、未采取有效安全措施不得作業(yè)”要求進(jìn)行安全檢查并落實(shí)安全措施；對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，查閱趙才思的三級(jí)安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，其公司級(jí)教育時(shí)間為2021年4月29日、項(xiàng)目部級(jí)為2021年5月1日、班組級(jí)為2021年5月3日，但其簽字日期和考核考試日期均為2021年4月29日，存在先考核后培訓(xùn)、未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)的情況；對(duì)作業(yè)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實(shí)《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條“模板的拆除工作應(yīng)設(shè)專(zhuān)人指揮。作業(yè)區(qū)應(yīng)設(shè)圍欄，其內(nèi)不得有其他工種作業(yè)，并應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)?！钡囊?，趙才思作業(yè)時(shí)無(wú)人監(jiān)護(hù)，致使其在事故發(fā)生后長(zhǎng)時(shí)間未得到救援而釀成嚴(yán)重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理孫少華、項(xiàng)目安全員姚建洪、現(xiàn)場(chǎng)安全管理吳軍對(duì)分包單位安全監(jiān)管不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。
（3）監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司總監(jiān)理工程師葉建偉對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)理不到位。
(三)事故性質(zhì)認(rèn)定
根據(jù)對(duì)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)定本事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
鑒于事故經(jīng)過(guò)沒(méi)有直接目擊證人，無(wú)法準(zhǔn)確掌握事故發(fā)生的過(guò)程，經(jīng)調(diào)查組綜合分析，事故原因?yàn)橼w才思從較高位置上跌落，但無(wú)法確定墜落高度，為保證嚴(yán)謹(jǐn)性，調(diào)查組一致同意，將“一般高處墜落事故”改為“一般事故”。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)為，趙才思安全意識(shí)淡薄，在其沒(méi)有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進(jìn)入其工作位置，從較高位置通過(guò)時(shí)不慎跌落摔下受傷死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。趙才思對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任，鑒于趙才思已死亡，建議不追究其責(zé)任。
2、勞務(wù)分包單位廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實(shí)不到位，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關(guān)要求；施工現(xiàn)場(chǎng)未在高效沉淀池池底作業(yè)面設(shè)置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時(shí)設(shè)置的便道蓋板未固定、不嚴(yán)密，存在墜落隱患；現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》中第一條第6項(xiàng)要求進(jìn)行安全檢查并落實(shí)安全措施；對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，查閱趙才思的三級(jí)安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，存在先考核后培訓(xùn)、未如實(shí)記錄教育培訓(xùn)的情況；對(duì)作業(yè)人員是否嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實(shí)《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條要求，趙才思作業(yè)時(shí)無(wú)人監(jiān)護(hù)，致使其在事故發(fā)生后長(zhǎng)時(shí)間未得到救援而釀成嚴(yán)重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第四款、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議集美區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)對(duì)事故責(zé)任單位廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司予以行政處罰。
3、總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理孫少華為項(xiàng)目管理第一責(zé)任人，項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場(chǎng)安全管理吳軍作為項(xiàng)目專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)分包單位安全監(jiān)管不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位。孫少華違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議集美區(qū)建設(shè)與交通局依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條第三款對(duì)孫少華予以行政處罰，建議集美區(qū)建設(shè)與交通局根據(jù)建設(shè)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)總承包單位杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司通報(bào)批評(píng)、記入信用監(jiān)管行為批評(píng)類(lèi)（P檔次）。項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人姚建洪、現(xiàn)場(chǎng)安全管理吳軍對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，責(zé)令杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司按照公司的規(guī)章制度對(duì)姚建洪、吳軍及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，由集美區(qū)建設(shè)與交通局督促落實(shí)。
4、監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全監(jiān)理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理不力的責(zé)任。建議集美區(qū)建設(shè)與交通局根據(jù)建設(shè)行業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)監(jiān)理單位杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司通報(bào)批評(píng)、記入信用監(jiān)管行為批評(píng)類(lèi)（P檔次）。責(zé)令杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司按照公司的規(guī)章制度對(duì)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師葉建偉及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，由集美區(qū)建設(shè)與交通局督促落實(shí)。
六、事故防范和整改措施
廈門(mén)市協(xié)筑工程技術(shù)服務(wù)有限公司、杭州蕭宏建設(shè)環(huán)境集團(tuán)有限公司、杭州天恒投資建設(shè)管理有限公司應(yīng)組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，以及安全生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。進(jìn)一步建立健全并認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)教育培訓(xùn)及記錄，嚴(yán)格落實(shí)專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)措施及文明施工要求，加強(qiáng)危險(xiǎn)性較大區(qū)域作業(yè)的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)及工人違章行為的檢查，必須深刻汲取血的教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真按“四不放過(guò)”原則對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查處理和善后工作。對(duì)公司全體職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，提高危險(xiǎn)源識(shí)別能力，提高工人安全防患意識(shí)、遵章守紀(jì)觀念和自我保護(hù)能力，切實(shí)做到“三不傷害”，確保安全生產(chǎn)和工程建設(shè)順利進(jìn)行。
