2019年8月22日7時(shí)11分左右，位于當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)的馬鞍山市鑫龍?zhí)劁撚邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱鑫龍?zhí)劁摴荆┡f倉(cāng)庫(kù)改造項(xiàng)目施工過程中發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要批示，要求縣安委辦立即組織查明原因，吸取教訓(xùn)，依法處理?？h應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，初步了解事故情況，督促屬地太白鎮(zhèn)政府和事故有關(guān)單位妥善做好現(xiàn)場(chǎng)管理和善后維穩(wěn)工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，8月26日，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣監(jiān)委、縣公安局、縣住建局、縣人社局、縣總工會(huì)和太白鎮(zhèn)政府等單位人員參加的馬鞍山市鑫龍?zhí)劁撚邢薰尽?·22”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)批示精神，堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故相關(guān)企業(yè)和相關(guān)人員責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員基本情況

1.鑫龍?zhí)劁摴?，位于安徽省馬鞍山市當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)太白工業(yè)園，成立日期為2000年12月28日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91340521726328363R，注冊(cè)資本壹仟萬圓整，公司現(xiàn)有職工125人，法定代表人高欣；公司經(jīng)營(yíng)范圍：來料加工、鑄鋼產(chǎn)品、鍛件、銷售鋼錠、鋼材、機(jī)電設(shè)備（不含汽車）、耐火材料、爐料（不含煤炭）。

2.馬鞍山市華欣建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱華欣建設(shè)公司），位于安徽省馬鞍山市當(dāng)涂經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)馬鞍山市龍江物流有限公司內(nèi)，成立日期為2009年2月9日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91340521684951746G，注冊(cè)資本伍仟零伍拾捌萬圓整，公司現(xiàn)有職工17人，法定代表人戴國(guó)友；公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑裝修裝飾工程、地基基礎(chǔ)工程等。建筑施工安全生產(chǎn)許可證有效期至2022年12月22日。

3.陶訓(xùn)龍，死者，男，56歲，當(dāng)涂經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)新橋村人，系張圣貴臨時(shí)雇用的施工人員，從事瓦工行業(yè)，經(jīng)查，陶訓(xùn)龍無高處作業(yè)操作證。

4.林世銀，男，63歲，當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)人，系張圣貴臨時(shí)雇用的施工人員，從事木工行業(yè)，經(jīng)查，林世銀無高處作業(yè)操作證。

5.戴國(guó)友，男，50歲，當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)人，華欣建設(shè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)。

6.張圣貴，男，55歲，當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)人，華欣公司承攬?chǎng)锡執(zhí)劁搹U鋼倉(cāng)庫(kù)工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目安全員代表，經(jīng)查，張圣貴無安全管理人員資格證。

7.崔北倫，男，34歲，蚌埠市懷遠(yuǎn)縣人，鑫龍?zhí)劁摴境?wù)副總、主要負(fù)責(zé)人。

8.吳純洪，男，49歲，江蘇省江陰市人，鑫龍?zhí)劁摴景箔h(huán)部部長(zhǎng)、安全管理員。

（二）事故項(xiàng)目及合同情況

鑫龍?zhí)劁摴緸楦脑鞆S區(qū)內(nèi)廢鋼倉(cāng)庫(kù)，經(jīng)多方詢價(jià)后選定華欣建設(shè)公司。2019年7月11日，華欣建設(shè)公司法定代表人戴國(guó)友委托張圣貴為代理人，負(fù)責(zé)鑫龍?zhí)劁摴緩U鋼倉(cāng)庫(kù)工程項(xiàng)目有關(guān)的施工、合同簽訂和其它事宜的商談，委托期限15天。7月12日，鑫龍?zhí)劁摴九c華欣建設(shè)公司就廢鋼倉(cāng)庫(kù)工程簽訂《承攬合同》，明確了施工時(shí)間、雙方責(zé)任等事宜，并確定了華欣建設(shè)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目安全員代表為張圣貴，工程總造價(jià)為247萬元。8月15日，鑫龍?zhí)劁摴九c華欣建設(shè)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張圣貴就廢鋼車間改造項(xiàng)目（經(jīng)調(diào)查，該項(xiàng)目為廢鋼倉(cāng)庫(kù)工程）簽訂了《補(bǔ)充協(xié)議》，對(duì)承臺(tái)結(jié)構(gòu)、采光帶材質(zhì)和廢鋼倉(cāng)庫(kù)拆除和物料回收等進(jìn)行了補(bǔ)充。8月18日，鑫龍?zhí)劁摴九c華欣建設(shè)公司簽訂了《建筑施工安全協(xié)議》，約定工程名稱為廢鋼庫(kù)改造，施工期限為2019年8月15日至10月15日，承包形式為總體承包（包括拆除）。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于鑫龍?zhí)劁摴緩U鋼倉(cāng)庫(kù)與生產(chǎn)車間之間防風(fēng)墻鋼制橫梁上，與北側(cè)的行車軌道距離約1.2米，距離地面高度約10米，橫梁上有待拆除的防風(fēng)彩鋼瓦。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過

2019年8月22日6時(shí)30分左右，陶訓(xùn)龍、林世銀等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，繼續(xù)拆除鑫龍?zhí)劁搹U鋼倉(cāng)庫(kù)鋼與生產(chǎn)車間之間固定在鋼制橫梁和三角鐵上的防風(fēng)彩鋼瓦。7時(shí)左右，陶訓(xùn)龍穿帶好安全帽、安全帶后從生產(chǎn)車間東側(cè)行車樓梯爬上防風(fēng)墻鋼制橫梁，沿橫梁向北移動(dòng)，移動(dòng)到作業(yè)點(diǎn)時(shí)將安全帶掛鉤懸掛在防風(fēng)墻的角鐵上。7時(shí)11分左右，林世銀在穿戴安全帶時(shí)，突然聽到陶訓(xùn)龍因觸電的呼救聲，抬頭看到陶訓(xùn)龍被安全帶掛住懸掛在半空，瞬間，安全帶掛鉤從防風(fēng)墻角鐵上脫落，陶訓(xùn)龍從約10米高處墜落地面。陶訓(xùn)龍墜地后，附近工人迅速撥打當(dāng)涂縣120急救電話，約15分鐘后120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，急救醫(yī)師對(duì)陶訓(xùn)龍生命體征進(jìn)行檢查后，宣布陶訓(xùn)龍死亡。

（二）事故善后處理情況

接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣公安局、太白鎮(zhèn)等單位立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至縣政府和市應(yīng)急管理局。

2019年9月6日，張圣貴等人與死者家屬簽訂了賠償《協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計(jì)110萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

三、事故原因和性質(zhì)

為查明觸電原因，事故調(diào)查組邀請(qǐng)了當(dāng)涂縣國(guó)家電網(wǎng)太白供電所的相關(guān)工作人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的導(dǎo)電現(xiàn)象進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為事故發(fā)生點(diǎn)的鋼制橫梁及三角鐵沒有導(dǎo)電現(xiàn)象，但不排除陶訓(xùn)龍?jiān)谧鳂I(yè)時(shí)，被拆除的彩鋼瓦因擺動(dòng)與帶電行車軌道觸碰而導(dǎo)致短暫導(dǎo)電的可能性；經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)物證勘驗(yàn)，陶訓(xùn)龍所系安全帶未發(fā)生斷裂，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)人員詢問筆錄、尸檢、死亡醫(yī)學(xué)證明書等情況，調(diào)查組認(rèn)為，陶訓(xùn)龍可能因遭受電擊，身體在橫梁上站立不穩(wěn)，被安全帶掛住懸吊在半空，在安全帶掛點(diǎn)固定不牢的情況下，安全帶鉤脫落，墜落地面導(dǎo)致死亡，死亡原因?yàn)楦咛帀嬄洹＞C合調(diào)查詢問、物證、尸檢、死亡醫(yī)學(xué)證明、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)等情況，事故調(diào)查組認(rèn)為，事故的直接原因和間接原因如下：

（一）直接原因

陶訓(xùn)龍安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，在安全防護(hù)措施不到位的情況下，盲目作業(yè)。

（二）間接原因

1.華欣建設(shè)公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員，施工現(xiàn)場(chǎng)未采取有效的安全防護(hù)措施，未組織施工人員進(jìn)行相應(yīng)安全培訓(xùn)教育和技術(shù)交底。

2.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張圣貴對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在施工方案未經(jīng)建設(shè)單位審核的情況下擅自開工，施工現(xiàn)場(chǎng)未采取有效的安全防護(hù)措施，未依法取得安全管理人員資格證，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

3.鑫龍?zhí)劁摴景踩芾聿坏轿唬磳?duì)施工方案進(jìn)行審核，未核查施工組織單位安全員安全管理資格證，未核查施工人員高處作業(yè)操作證，允許廢鋼倉(cāng)庫(kù)工程開工，開工后未告知施工人員作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，未在帶電行車軌道附近安裝警示標(biāo)志。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過對(duì)事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析和處理建議

1.死者陶訓(xùn)龍安全意識(shí)淡薄，在無安全防護(hù)措施保障的情況下違章冒險(xiǎn)作業(yè)。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

2.華欣建設(shè)公司作為項(xiàng)目承包單位，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未將施工方案提交給建設(shè)單位鑫龍?zhí)劁摴緦徍?，委托不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的張圣貴擔(dān)任此項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理人員，項(xiàng)目開工時(shí)，未采取有效的安全防護(hù)措施，未對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未向鑫龍?zhí)劁摴驹敿?xì)了解作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并告知施工人員，未定期進(jìn)行安全檢查。建議由當(dāng)涂縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰，建議由縣建筑施工領(lǐng)域行政主管部門（縣住建局）依據(jù)建筑施工領(lǐng)域有關(guān)法律法規(guī)予以相應(yīng)處理。

3.華欣建設(shè)公司主要負(fù)責(zé)人戴國(guó)友，委托不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的張圣貴擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全管理人員，督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不力。建議由當(dāng)涂縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

4.華欣建設(shè)公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張圣貴，明知自身不具備安全管理資格，承擔(dān)項(xiàng)目安全管理人員；在施工方案未經(jīng)鑫龍?zhí)劁摴緦徍说那闆r下，冒險(xiǎn)開工作業(yè)；開工前未對(duì)施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未告知施工人員作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工人員冒險(xiǎn)作業(yè)。建議由當(dāng)涂縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

5.鑫龍?zhí)劁摴境?wù)副總崔北倫，作為鑫龍?zhí)劁摴局饕?fù)責(zé)人，未組織本公司對(duì)外包項(xiàng)目承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。建議由當(dāng)涂縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

6.鑫龍?zhí)劁摴景踩芾砣藛T吳純洪，在未對(duì)施工方案進(jìn)行審核的情況下，允許廢鋼倉(cāng)庫(kù)工程相關(guān)工人進(jìn)場(chǎng)施工。建議由當(dāng)涂縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項(xiàng)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

五、事故防范和整改措施

1.事故各相關(guān)單位要深刻總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作，充分認(rèn)識(shí)到建筑施工行業(yè)領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性，杜絕麻痹思想和僥幸心理，確保安全生產(chǎn)。

2.建設(shè)單位要按照規(guī)范要求與承包單位依法訂立符合實(shí)際情況的書面合同和安全管理協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確定雙方安全管理職責(zé)，特別要加強(qiáng)外包工程施工方案審核和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格安全檢查和進(jìn)場(chǎng)人員資質(zhì)核查。

3.華欣建設(shè)公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)履行工程總承包職責(zé)，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）等國(guó)家有關(guān)建設(shè)施工及項(xiàng)目工程管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，科學(xué)制定施工組織設(shè)計(jì)和安全技術(shù)措施并嚴(yán)格審批把關(guān)。

4.屬地和行業(yè)主管部門要加大安全隱患排查力度，始終堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，緊盯事故易發(fā)地點(diǎn)和重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，深入分析研判安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)和潛在的各類安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，要全面督促企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，切實(shí)做到隱患排查整改“五落實(shí)”，確保各類生產(chǎn)安全。