2020年8月7日9時(shí)30分左右，云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長(zhǎng)流村程水石在建自建房施工工地，發(fā)生一起高空墜落事故，一名工人從排柵架墜落地面受傷，該名傷者送到醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣25萬(wàn)元。

接到事故報(bào)告后，為迅速查清事故原因、分析事故責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，云城區(qū)人民政府迅速成立了以副區(qū)長(zhǎng)為組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)、腰古鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，區(qū)府辦、市公安局云城分局、區(qū)住建局、區(qū)司法局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、腰古鎮(zhèn)人民政府、腰古派出所、腰古鎮(zhèn)安監(jiān)所等政府和有關(guān)部門(mén)人員參加的云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委私人自建房“8?7”一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）,同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照?“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施的建議。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）自建房概況

程水石私人自建房位于云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長(zhǎng)流村，從其提供的云府集建（總字第6號(hào)，字〔云腰〕第水-0356號(hào)）《集體建設(shè)用地使用證》顯示該房屋土地的使用者是程水石，土地類別為宅基地、舊宅，自有使用權(quán)面積為293平方米。沒(méi)有辦理《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》和《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》。該自建房于2020年3月開(kāi)始動(dòng)工建設(shè)，房屋為框架結(jié)構(gòu)，共建3層，其中一樓層高3.8米、二樓和三樓層高3.6米，占地面積109.61平方米，總建筑面積為353.61平方米（如右圖所示）。至事故發(fā)生時(shí)房屋框架墻體已砌筑完畢，事故發(fā)生時(shí)工人正從事外墻裝飾工作（貼外墻瓷磚）。自建房外墻搭建了雙排式竹排柵，但是沒(méi)有按照規(guī)范采用密目式安全立網(wǎng)封閉，部分排柵搭建所使用的竹竿較陳舊，且存在開(kāi)裂、發(fā)霉或蟲(chóng)蛀的情況。（如右圖所示）

（二）工程概況

（1）在房屋建設(shè)前，程水石與包工頭吳呀?jīng)]有簽訂書(shū)面的承建合同，雙方僅僅通過(guò)口頭形式商定承包房屋建設(shè)工程事宜，雙方約定房屋建設(shè)工程由吳呀包工建設(shè)，每平方米按390元人民幣計(jì)算勞務(wù)費(fèi)用，吳呀負(fù)責(zé)包工的項(xiàng)目主要包括主體建設(shè)、柱梁框架、砌磚、模板、室內(nèi)裝修和建筑材料搬運(yùn)等，程水石負(fù)責(zé)建筑材料（包括建筑材料的購(gòu)買(mǎi)、排柵和安全網(wǎng)的搭建），按工程進(jìn)度結(jié)算工程款，已結(jié)算了約人民幣13萬(wàn)元。建筑施工工人聘請(qǐng)和工地現(xiàn)場(chǎng)安全管理由吳呀負(fù)責(zé)。吳呀不具備相應(yīng)建筑從業(yè)資質(zhì)。房屋主體建設(shè)完成后，程水石與吳呀口頭商定了房屋外墻裝修事宜，雙方約定按照85元每平方米的平面面積計(jì)算工錢(qián)，同樣是包工不包料，而且不包括排柵搭建工作。

（2）吳呀承接房屋建設(shè)工程后，聘請(qǐng)了鄭福（死者）、黃水旺、吳月明、徐永華和程月等5名工人施工，吳呀本人也參與施工作業(yè)。一般工人工資按照每個(gè)工作日160元結(jié)算，而雜工程月按照110元結(jié)算工錢(qián)。施工所需的相關(guān)設(shè)備、工具由吳呀負(fù)責(zé)，但吳呀為為工人提供安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品，也未對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

（3）程水石在房屋基建工程完工后，他讓吳呀幫忙找人搭建排柵，期間工人鄭福聽(tīng)說(shuō)屋主要找人搭建排柵，于是他推薦了從事排柵搭建工作的羅偏給程水石認(rèn)識(shí)，之后，程水石與羅偏通過(guò)口頭約定按照8元每平方米計(jì)算搭建竹排柵的費(fèi)用，是包工包料的，雙方?jīng)]有簽訂書(shū)面的合同，截至事故發(fā)生時(shí)，程水石已支付了4000元人民幣給羅偏。

（三）事故相關(guān)人員基本情況

1、自建房屋主

程水石，男，65歲，身份證號(hào)碼：442827195508******，自然人，住廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委長(zhǎng)流村66號(hào)，是房屋土地的權(quán)屬人。

2、自建房承建方

吳呀，男，67歲，個(gè)體包工頭，身份證號(hào)碼：442827195209******，自然人，住廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委云表村42號(hào)，施工隊(duì)沒(méi)有施工資質(zhì)，其本人有30多年相關(guān)工作經(jīng)歷，但未經(jīng)建筑施工安全生產(chǎn)相關(guān)培訓(xùn)、教育。

3、排柵搭建承包方

羅偏，男，53歲，身份證號(hào)碼442821196703******，廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人，其承攬了事故自建房排柵搭建工作。

4、出事工人

鄭福，男，67歲，身份證碼442827195209******，廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人，吳呀聘請(qǐng)的建筑施工工人。事故發(fā)生時(shí)該名工人在外墻排柵上從事高處作業(yè)，其未依法取得高處作業(yè)相關(guān)資格上崗作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

8月7日上午8時(shí)，吳呀帶領(lǐng)工人到程水石自建房建設(shè)工地開(kāi)工，當(dāng)天他們的工作是為外墻鋪設(shè)瓷磚，吳呀和鄭福使用墨斗在外墻面彈鋪設(shè)瓷磚的格子，鄭福站在排柵最高的那一層上拿著墨斗，吳呀站在正下方的房屋二樓的排柵上協(xié)助彈線，黃水旺、吳月明、徐永華等工人則在彈好的格子上鋪設(shè)瓷磚，程月則負(fù)責(zé)攪拌混凝土。大概到了上午9時(shí)20分許，吳呀與鄭福差不多彈好了豎向的線，準(zhǔn)備休息一下再繼續(xù)工作。此時(shí)鄭福的身體向后面的排柵竹竿靠了一下，他所倚靠的排柵竹竿突然斷了，隨后鄭福從高處墜落到了地面上，當(dāng)場(chǎng)受了重傷，至此發(fā)生了事故。

事故地點(diǎn)位于云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)水東村委程水石自建房建設(shè)工地。該房屋已建好3層的框架，墻體已砌筑完畢。在自建房外排柵架最頂層位置（與第三層樓頂平齊），有一個(gè)1.2米×1.2米的缺口，該缺口中間位置的一根排柵竹竿已經(jīng)斷開(kāi)，有一截?cái)嚅_(kāi)的竹竿已掉落到地面上，據(jù)現(xiàn)場(chǎng)工人指認(rèn)該缺口位置為出事工人鄭福高處墜落前所在位置。建筑施工工地未見(jiàn)安全警示標(biāo)識(shí)標(biāo)語(yǔ)。（如上圖所示）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援、評(píng)估和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（二）事故應(yīng)急救援

事故發(fā)生后，吳呀馬上從排柵上下來(lái)回到地面上，并扶起鄭福坐起來(lái)，詢問(wèn)鄭福的傷情，并叫其他現(xiàn)場(chǎng)工人撥打120急救電話。在現(xiàn)場(chǎng)的屋主程水石也能積極協(xié)助救治傷者。過(guò)了十來(lái)分鐘腰古中心衛(wèi)生院的急救醫(yī)生就到了現(xiàn)場(chǎng)，急救醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查和采取急救措施后，將傷者鄭福送到腰古鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救。搶救至上午10點(diǎn)50分，腰古中心衛(wèi)生院搶救的醫(yī)生宣布出事工人鄭福搶救無(wú)效死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)政府、腰古鎮(zhèn)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、腰古派出所、腰古鎮(zhèn)安監(jiān)所等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。腰古鎮(zhèn)政府及時(shí)將事故上報(bào)相關(guān)部門(mén)，應(yīng)急管理部門(mén)了解事故和人員傷亡情況后按照規(guī)定及時(shí)將事故錄入事故綜合直報(bào)系統(tǒng)，并將事故情況及時(shí)報(bào)告區(qū)政府和上級(jí)應(yīng)急部門(mén)。

（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

通過(guò)對(duì)事故應(yīng)急處置過(guò)程調(diào)查分析，調(diào)查組認(rèn)為：

1.事故單位方面。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為吳呀、程水石能積極組織工人對(duì)出事人員進(jìn)行施救，現(xiàn)場(chǎng)工人也積極投入搶救出事人員，現(xiàn)場(chǎng)人員能迅速撥打120急救電話協(xié)助救治傷員。以上有關(guān)人員救援應(yīng)急較迅速，同時(shí)迅速停止了違規(guī)作業(yè)行為，避免二次事故發(fā)生。

2.政府、部門(mén)方面。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為區(qū)政府、腰古鎮(zhèn)政府和應(yīng)急管理等部門(mén)應(yīng)急值守到位，應(yīng)急響應(yīng)迅速，信息報(bào)送及時(shí)。同時(shí)積極開(kāi)展對(duì)死者家屬安撫和賠付等善后工作，實(shí)現(xiàn)了無(wú)衍生二次事故，無(wú)發(fā)生群體事件，應(yīng)急救援響應(yīng)迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)。

（四）善后處理情況

事故發(fā)生后，區(qū)政府、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安云城分局、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局和腰古鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門(mén)及時(shí)協(xié)助做好善后處理和死者家屬安撫工作。經(jīng)多方努力，在腰古鎮(zhèn)政府人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下，2020年8月20日，程水石、吳呀、羅偏與死者的家屬方達(dá)成賠償和諒解協(xié)議，死者遺體已火化，事故善后工作已經(jīng)處理完畢。

三、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

該事故共造成1人死亡，無(wú)其他被困人員和受傷人員。死者的基本情況：鄭福，男，67歲，身份證碼442827195209******，戶籍所在地：廣東省云浮市云城區(qū)腰古鎮(zhèn)云表村委隴村人。從《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》顯示其因呼吸衰竭、閉合性胸挫傷和創(chuàng)傷性休克搶救無(wú)效死亡。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣25萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

一是鄭福安全意識(shí)淡薄，麻痹大意，違反安全操作規(guī)程，在未戴安全帽、安全帶的情況下冒險(xiǎn)從事高處作業(yè)。

二是排柵搭建工頭羅偏不具備排柵搭建資質(zhì)，搭建排柵所用的材料質(zhì)量較差，再加上排柵未密閉和設(shè)置安全網(wǎng)，未及時(shí)排除排柵存在的隱患問(wèn)題。

（二）事故間接原因

1、工程施工方吳呀不具備工程承包資質(zhì)和個(gè)人從業(yè)資格，承接工程施工任務(wù)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理措施不落實(shí)，未編制外墻裝修施工方案，在外墻排柵搭建存在質(zhì)量問(wèn)題，且未掛設(shè)安全網(wǎng)的情況下，盲目安排施工人員在不安全的條件下作業(yè)，施工人員均為散工無(wú)固定施工單位，安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、未取得高處作業(yè)操作證的人員上崗作業(yè)，是事故發(fā)生的重要原因。

2、施工人員鄭福年齡較大，文化程度較低，不具備建筑施工安全相關(guān)專業(yè)知識(shí)，未取得高處作業(yè)相關(guān)資格上崗作業(yè)，也是造成此次事故的重要原因。

3、程水石自建房屋未依法辦理房屋建設(shè)有關(guān)手續(xù)，違法建設(shè)，將房屋建設(shè)工程發(fā)包給不具備建筑施工資質(zhì)的施工方，且沒(méi)有簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)房屋建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未及時(shí)排除外墻排柵搭建材料質(zhì)量和未采用密目式安全立網(wǎng)封閉的隱患問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，調(diào)查組認(rèn)定云城區(qū)腰古鎮(zhèn)私人自建房“8·7”一般事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議

（一）鄭福，施工作業(yè)人員。其安全意識(shí)淡薄，麻痹大意，不具備建筑施工安全相關(guān)專業(yè)知識(shí)，違反安全操作規(guī)程，在未取得高處作業(yè)操作證、未戴安全帽、安全帶的情況下冒險(xiǎn)從事高處作業(yè)。在事故責(zé)任認(rèn)定上，鄭福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）吳呀，事故房屋建設(shè)工程承包方。不具備工程承包資質(zhì)和個(gè)人從業(yè)資格，承接工程施工任務(wù)，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全管理措施不落實(shí)，未編制外墻裝修施工方案，在外墻排柵搭建存在質(zhì)量問(wèn)題、排柵未掛設(shè)安全網(wǎng)等安全條件不足的情況下，安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)、未取得高處作業(yè)操作證的人員上崗作業(yè)。在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號(hào)）的等有關(guān)規(guī)定，建議吳呀除須承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任外，由云城區(qū)應(yīng)急管理局將其移送司法機(jī)關(guān)處理。

（三）羅偏，事故房屋排柵搭建工頭。不具備排柵搭建資質(zhì)，搭建排柵所使用的排山竹存在質(zhì)量問(wèn)題，未及時(shí)排除

排柵存在的隱患問(wèn)題，令在排柵上作業(yè)人員的安全得不到保障，在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號(hào)）的等有關(guān)規(guī)定，建議羅偏除須承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任外，由云城區(qū)應(yīng)急管理局將其移送司法機(jī)關(guān)處理。

（四）程水石，事故房屋屋主。其將建筑工程發(fā)包給不具備相應(yīng)建筑從業(yè)資質(zhì)的承建者，建設(shè)工地安全防護(hù)措施不完善，對(duì)房屋建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，在事故責(zé)任認(rèn)定上，其對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《刑法》第一百三十五條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》和《最高人民檢察院?公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）》（公通字〔2008〕36號(hào)）的等有關(guān)規(guī)定，建議程水石除須承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任外，由云城區(qū)應(yīng)急管理局將其移送司法機(jī)關(guān)處理。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)建筑施工安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)全區(qū)建筑行業(yè)安全發(fā)展，提出以下防范和整改措施：

1、轄區(qū)私人自建房業(yè)主、無(wú)資質(zhì)施工單位和作業(yè)人員須深刻吸取事故教訓(xùn)，立即停止違法建設(shè)施工、違規(guī)作業(yè)行為，依法完善和辦理建設(shè)施工許可手續(xù)才能繼續(xù)建設(shè)，如有特種作業(yè)人員須取得相應(yīng)特種作業(yè)資格才能上崗作業(yè)，同時(shí)做好安全防護(hù)措施，確保安全。

2、強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)。腰古鎮(zhèn)政府要認(rèn)真汲取該事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真組織實(shí)施全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治行動(dòng)，在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展一次農(nóng)村自建房專項(xiàng)治理行動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)農(nóng)民自建房審批程序，全面、深入、細(xì)致開(kāi)展安全隱患排查活動(dòng)，認(rèn)真查找農(nóng)村建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時(shí)督促落實(shí)整改，并將落實(shí)整改情況報(bào)區(qū)安委辦。

3、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。各鎮(zhèn)（街）、區(qū)住建部門(mén)要嚴(yán)格按照“屬地管理”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，進(jìn)一步明確強(qiáng)化責(zé)任制的落實(shí)，并將落實(shí)整改情況報(bào)區(qū)安委辦。要構(gòu)建完善全方位安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”。要強(qiáng)化各有關(guān)部門(mén)、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦）、村民委員會(huì)(社區(qū)居委會(huì))的職責(zé)，層層簽訂責(zé)任書(shū)，確保責(zé)任落實(shí)到位、落實(shí)到人，構(gòu)筑“橫向到邊、縱向到底”的安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。