2021年5月1日下午14時10分，湖北省煙草公司荊州市公司業(yè)務(wù)外包單位深圳市都市物流有限公司發(fā)生一起致一人死亡高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失117.2萬元。期間傷者送至荊州市第一人民醫(yī)院進行救治，于5月11日下午14時10分經(jīng)搶救無效死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）以及《荊州市人民政府辦公室關(guān)于授權(quán)荊州市應(yīng)急管理局組織事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的通知》等法律、法規(guī)、文件有關(guān)規(guī)定，荊州市人民政府于5月12日成立了由荊州市應(yīng)急管理局牽頭、市紀(jì)委監(jiān)察委、市公安局、市總工會、沙市區(qū)應(yīng)急局單位人員組成的湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故調(diào)查組。

為及時查明事故原因，分清事故責(zé)任，汲取事故教訓(xùn)，事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和專家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

湖北省煙草公司荊州市公司為事故發(fā)生單位(以下簡稱“荊州煙草公司”)。該公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9142100017****502G，公司類型為全民所有制，住所為沙市區(qū)荊沙大道（煙草公司）1棟，法定代表人胡宜旺，注冊資本3289萬元整，成立日期1996年8月20日，經(jīng)營期限長期。經(jīng)營范圍：卷煙、雪茄煙、消費類煙絲購進；卷煙、雪茄煙、消費類煙絲本地（省、市、縣）批發(fā)（有效期至2024年1月15日止）；酒銷售（限分支機構(gòu)經(jīng)營）（涉及許可經(jīng)營項目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營）。

荊州市煙草專賣局與荊州煙草公司合署辦公，一套機構(gòu)、兩塊牌子。下轄荊州區(qū)、沙市區(qū)、江陵縣、松滋市、公安縣、石首市、監(jiān)利市、洪湖市8個縣級煙草專賣局（營銷部），含市場部（管理所）41個，1個卷煙物流中心含中轉(zhuǎn)站4個。

（二）外包單位基本情況

荊州市都市物流有限公司(以下簡稱“荊州都市物流”)。該公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91421000MA****3R84，公司類型為其他有限責(zé)任公司，住所為沙市區(qū)工農(nóng)路53號1棟1門2樓2號，法定代表人呂宏國，注冊資本100萬元整，成立日期2019年7月26日，營業(yè)期限長期。經(jīng)營范圍：普通貨物運輸（不包含危險化學(xué)品）；人力機械裝卸搬運服務(wù)；倉儲服務(wù)（不包含化學(xué)危險物品及易燃易爆品）。

（三）招投標(biāo)情況

荊州煙草公司《卷煙物流分揀、轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)外包服務(wù)》項目，2019年7月15日公開招標(biāo)，深圳市都市物流有限公司以272萬元價格中標(biāo)該項目。勞務(wù)外包合同一年一簽，目前第二份合同期限2020年9月1日至2021年8月31日止，正在執(zhí)行中。

中標(biāo)結(jié)果生效后，深圳都市物流于2019年7月26日注冊成立“荊州都市物流有限公司”。深圳都市物流與荊州都市物流法定代表人均為呂宏國，深圳都市物流指派羅璐為荊州市都市物流有限公司現(xiàn)場運營管理負(fù)責(zé)人。荊州市都市物流有限公司是深圳市都市物流有限公司控股子公司（屬于隸屬關(guān)系）。

（四）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)地點為荊州煙草公司物流中心分揀車間，事故發(fā)生時正對分揀設(shè)備進行防塵保護處理，在進行鋪膜防塵工作。

圖一：事故發(fā)生地點

（五）當(dāng)天天氣情況

事發(fā)當(dāng)天天氣情況：晴，最高溫度30℃，最低氣溫18℃，東北風(fēng)3級。

（六）事故死者和直接經(jīng)濟損失情況

王*，男，漢族，1968年10月20日出生，荊州市沙市區(qū)人，身份證號碼：420400********1419，家庭住址：湖北省荊州市沙市區(qū)航空路55號副食品公司宿舍1棟1單元3樓5號。2019年9月1日，荊州都市物流與王濤簽訂勞動合同，合同雇傭期限隨公司中標(biāo)項目順延。

事故共造成直接經(jīng)濟損失117.2萬元。主要包括醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等因勞動關(guān)系生產(chǎn)的各項費用，無其他經(jīng)濟損失。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

“五一”期間荊州煙草公司計劃對物流中心分揀車間的地坪進行施工，需對分揀設(shè)備進行防塵保護處理工作。2021年5月1日下午14時左右，二線二層分揀員王濤完成二層開箱工作任務(wù)后，王濤攀爬到分揀設(shè)備上開始鋪膜防塵工作。14時10分左右，王濤在鋪膜過程中不慎從分揀設(shè)備上跌至地面頭部受傷，王濤被緊急送至荊州市第一人民醫(yī)院救治，醫(yī)院對其進行了顱內(nèi)手術(shù)，5月11日下午14時10分王濤病情加重經(jīng)醫(yī)治無效死亡。

圖二：王濤鋪膜作業(yè)墜亡瞬間

（二）事故應(yīng)急救援及善后處置情況

事故發(fā)生后，同班組分揀工陳海濤要同事趕緊撥打120，另一名在場分揀工代祥14時14分打120報警同時告知荊州都市物流經(jīng)理羅璐。羅璐立即向物流中心副主任鄭勇（帶班領(lǐng)導(dǎo)）報告情況，鄭勇立即啟動應(yīng)急預(yù)案，隨后向物流中心主任涂明雄、荊州煙草公司副經(jīng)理謝雄報告。分揀組長袁曉晴與物流中心安全部部長夏旺共同進行現(xiàn)場秩序維護，組織對王濤開展救治。14時40分王濤被送至荊州市第一人民醫(yī)院，于5月11日下午14時10分，經(jīng)搶救無效，宣告死亡。5月1日，荊州煙草公司接到事故報告后，立即向湖北省煙草公司和沙市區(qū)應(yīng)急管理局報告了事故。5月11日王濤經(jīng)搶救無效死亡后，荊州煙草公司于當(dāng)天下午14時40分向沙市區(qū)立新街辦、荊州市應(yīng)急局補報了事故情況。5月15日，王濤家屬與荊州都市物流達成賠補償協(xié)議，整個善后處理過程平穩(wěn)有序，未造成不良社會影響。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

分揀員王濤在儲分一體分揀設(shè)備從事鋪膜防塵工作，在2.43米高空作業(yè)區(qū)域未戴安全帽、未系安全帶，且在無安全監(jiān)護情況下，在鋪膜過程中不慎從分揀設(shè)備上跌至地面，造成顱內(nèi)出血、頭部骨折后經(jīng)醫(yī)治無效死亡。

2、管理原因

（1）荊州煙草公司對荊州都市物流安全管理存在漏洞，未嚴(yán)格履行所簽訂的《分揀轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)外包安全協(xié)議》的責(zé)任和義務(wù)；荊州煙草公司組織編制的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，風(fēng)險分析欄目高處墜落風(fēng)險類別發(fā)生區(qū)域僅限工程建設(shè)項目辦公區(qū)（電梯），組織編制的《卷煙物流配送中心生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場應(yīng)急處置方案》，未見高處墜落應(yīng)急處置；具體管理荊州都市物流的荊州煙草公司物流中心也未制定《危險作業(yè)審批制度》，未組織職工進行危險作業(yè)安全教育培訓(xùn)，未判斷出此次王濤作業(yè)為危險作業(yè)范圍；荊州煙草公司物流中心對承包方荊州都市物流安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不夠，2021年未對其進行相應(yīng)安全檢查。

（2）荊州都市物流制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度中未制定《危險作業(yè)審批制度》，平時也沒有對員工進行過危險作業(yè)的安全教育培訓(xùn)，安全風(fēng)險管理能力缺失，對存在的登高作業(yè)風(fēng)險未能有效識別。2021年5月1日事發(fā)前，班前教育未向員工如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在登高作業(yè)類別危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致現(xiàn)場工作人員并不知道此次作業(yè)為登高作業(yè)，繼而違章作業(yè)，發(fā)生事故。

（3）荊州都市物流組織制定公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案指導(dǎo)性不強，未針對性開展過防高處墜落的風(fēng)險性分析；至事發(fā)時，從未組織過防高處墜落類別的應(yīng)急救援演練。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖北省煙草公司荊州市公司“5·1”一般高處墜落事故是一起安全生產(chǎn)違章作業(yè)、安全生產(chǎn)管理不到位、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

王濤，未遵守登高作業(yè)應(yīng)佩戴安全帶、安全繩安全操作要求，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其在事故中死亡免予追究責(zé)任。

（二）建議追究事故單位責(zé)任人員

羅璐，男，荊州都市物流現(xiàn)場運營管理負(fù)責(zé)人，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織編制《危險作業(yè)審批制度》，未對員工進行危險作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未組織防高墜類別應(yīng)急救援演練，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。責(zé)成荊州市應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定給予其行政處罰。

（三）建議追究相關(guān)公職責(zé)任人員

涂明雄，荊州煙草公司物流中心主任,未嚴(yán)格落實部門安全生產(chǎn)工作職責(zé),對生產(chǎn)性業(yè)務(wù)外包相關(guān)方是否制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實安全風(fēng)險告知交底情況失管失察,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,責(zé)成荊州市煙草專賣局紀(jì)檢部門對其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。

胡宏斌，荊州煙草公司物流中心分管安全副主任,未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)崗位職責(zé),未充分認(rèn)識分揀設(shè)備鋪膜作業(yè)的潛在風(fēng)險,未檢查督促生產(chǎn)性業(yè)務(wù)外包相關(guān)方制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實安全風(fēng)險告知交底工作,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,責(zé)成荊州市煙草專賣局紀(jì)檢部門對其給予警告處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。

夏旺，荊州煙草公司物流中心安全部部長,未嚴(yán)格落實部門安全生產(chǎn)工作職責(zé),未有效檢查督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理規(guī)章和履行作業(yè)監(jiān)護職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)制止作業(yè)人員違規(guī)違章行為，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成荊州市煙草專賣局紀(jì)檢部門對其給予記過處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。

袁曉晴，荊州煙草公司物流中心分揀組組長，未有效督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全管理制度和規(guī)范履行作業(yè)監(jiān)護職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，責(zé)成荊州市煙草專賣局紀(jì)檢部門對其給予記過處分，并按煙草行業(yè)有關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰。

五、事故責(zé)任單位處理建議

荊州都市物流安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員正確佩戴和使用勞動防護用品。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成荊州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定給與其行政處罰。

荊州煙草公司作為項目發(fā)包方未履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，缺乏對乙方荊州都市物流進行相應(yīng)安全告知、安全交底，致使現(xiàn)場作業(yè)人員登高作業(yè)缺少安全防護意識；編制的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案、卷煙物流配送中心生產(chǎn)安全事故現(xiàn)場應(yīng)急處置方案，高處墜落風(fēng)險分析不完善；安全制度不健全，沒有組織下屬物流中心制定《危險作業(yè)審批制度》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任；責(zé)成荊州煙草公司向湖北省煙草公司作出書面檢查，同時抄報荊州市安委會辦公室、沙市區(qū)安委會辦公室。

六、事故防范及整改措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，強化安全監(jiān)管，有效防范類似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）深刻吸取教訓(xùn)，落實企業(yè)主體責(zé)任。

荊州都市物流要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，舉一反三，找出工作存在的短板，健全和完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，落實主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員等各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。要加強對員工的教育培訓(xùn)，提升員工的安全意識和職業(yè)素養(yǎng)。要根據(jù)實情合理配備提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全生產(chǎn)防護用品，并培訓(xùn)員工正確使用。要加大對作業(yè)現(xiàn)場安全巡查力度，及時發(fā)現(xiàn)不安全行為，制止危險作業(yè)。

荊州煙草公司要根據(jù)物流中心分揀設(shè)備技改情況，重新修編生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，針對性加強作業(yè)危險因素分析，完善對承包方安全告知和交底。進一步補齊制度短板，健全各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織編制《危險作業(yè)審批制度》，嚴(yán)格督促下屬單位先審批、再作業(yè)。

（二）嚴(yán)格安全檢查，落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

沙市區(qū)應(yīng)急管理局要切實履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，把荊州煙草公司納入日常監(jiān)管范疇，要加大執(zhí)法力度，對存在的安全隱患，要依法予以認(rèn)真檢查整改，確保監(jiān)管無盲區(qū)、無死角。加大安全生產(chǎn)檢查力度，督促荊州煙草公司及其相關(guān)企業(yè)落實主體責(zé)任，履職到位。

（三）加強隱患排查，落實屬地監(jiān)管責(zé)任。

沙市區(qū)人民政府要切實履行屬地責(zé)任，針對轄區(qū)存在的突出問題薄弱環(huán)節(jié)，全面深入開展安全生產(chǎn)大檢查，加大安全生產(chǎn)教育宣傳，提升全民安全意識和素質(zhì)。要督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位加強安全管理，認(rèn)真排查治理事故隱患，防止類似事故發(fā)生。