2021年9月4日7時(shí)13分左右，位于江夏區(qū)黃家湖東路1號(hào)的中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司902倉(cāng)庫(kù)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約153萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)市人民政府授權(quán)，由市應(yīng)急管理局牽頭，組織市公安局、市總工會(huì)等單位成立了中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司“9?4”一般高處墜落事故調(diào)查組，對(duì)事故開(kāi)展了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員詢(xún)問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。

1.事故項(xiàng)目及相關(guān)單位基本情況

（一）事故項(xiàng)目基本情況

事故項(xiàng)目為中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司起重機(jī)防腐涂裝維修項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施地點(diǎn)位于中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司902庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中船物資中南公司902庫(kù)），項(xiàng)目?jī)?nèi)容為對(duì)中船物資中南公司902庫(kù)內(nèi)20T和32T門(mén)式起重機(jī)涂裝防腐涂料、更換結(jié)構(gòu)螺栓等。

2021年7月15日，中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司對(duì)外邀請(qǐng)招標(biāo)。7月20日，該公司收到山海聯(lián)合建設(shè)有限公司、武漢市鈕科特起重機(jī)械有限公司和武漢五正一物資有限公司等3家單位的報(bào)價(jià)單。7月26日開(kāi)標(biāo)確定山海聯(lián)合建設(shè)有限公司為項(xiàng)目中標(biāo)單位。

（二）事故單位基本情況

項(xiàng)目發(fā)包單位為中國(guó)船舶工業(yè)物資中南有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中船物資中南公司），類(lèi)型為有限責(zé)任公司，住所為武漢市漢口中山大道179號(hào)，法定代表人為江峰，注冊(cè)資本為人民幣500萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420000177568769T。經(jīng)營(yíng)范圍：船舶配套產(chǎn)品以及總公司委托經(jīng)銷(xiāo)業(yè)務(wù)（需許可和限制經(jīng)營(yíng)的除外）；船舶工業(yè)系統(tǒng)內(nèi)汽油、煤油、柴油的批發(fā)（限票面）（有效期至2022年6月16日）；船舶系統(tǒng)生產(chǎn)的專(zhuān)用品，軍轉(zhuǎn)民品的銷(xiāo)售，普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)、起重設(shè)備租賃，技術(shù)咨詢(xún)；舶物資儲(chǔ)運(yùn)及貨物代儲(chǔ)等。

項(xiàng)目承包單位為山海聯(lián)合建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：山海建設(shè)公司），類(lèi)型為有限責(zé)任公司，住所為河南省新鄉(xiāng)市長(zhǎng)垣市山海大道中段，法定代表人韓衛(wèi)國(guó)，注冊(cè)資本人民幣10006萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410728MA3X7UC92N。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、防水防腐保溫、鋼結(jié)構(gòu)、模板腳手架、環(huán)保、凈化、消防、裝修裝飾、管道工程等施工；勞務(wù)作業(yè)分包；起重機(jī)械安裝、維修等。該公司持有河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)：（豫）JZ安許證字〔2017〕041137。持有長(zhǎng)垣市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D441117936，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)；建設(shè)工程施工總承包叁級(jí)；施工勞務(wù)不分等級(jí)；模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級(jí)；特種工程（特殊設(shè)備起重吊裝）專(zhuān)業(yè)承包不分等級(jí)等。

（三）合約情況

2021年8月9日，中船物資中南公司和山海建設(shè)公司簽訂了《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》，約定由山海建設(shè)公司對(duì)中船物資中南公司兩臺(tái)門(mén)式起重機(jī)進(jìn)行防腐維修，主要內(nèi)容是使用動(dòng)力工具除銹、架子搭拆和兩道噴漆。

2021年8月25日，中船物資中南公司和山海建設(shè)公司簽訂了《安全生產(chǎn)、環(huán)境管理責(zé)任協(xié)議書(shū)》和《安全技術(shù)交底》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。中船物資中南公司指定該公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處為項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理部門(mén)。

2021年8月25日，山海建設(shè)公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人韓新建安排雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒、雷炎林進(jìn)場(chǎng)施工，截至事故發(fā)生當(dāng)天，項(xiàng)目已基本完成，進(jìn)入收尾階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及信息報(bào)送情況

2021年9月4日7時(shí)左右，山海建設(shè)公司油漆工雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒在中船物資中南公司902倉(cāng)庫(kù)，對(duì)露天貨場(chǎng)32T門(mén)式起重機(jī)進(jìn)行油漆涂裝作業(yè)。劉曉田坐在距離地面8米高的簡(jiǎn)易竹梯上對(duì)起重機(jī)配電室底部進(jìn)行涂裝作業(yè)（詳見(jiàn)圖1、圖2），竹梯兩端由尼龍繩索連接在起重機(jī)主梁的欄桿上（詳見(jiàn)圖3），其中一端系打死結(jié)、另一端系打活結(jié)。劉奇林站在起重機(jī)主梁上根據(jù)劉曉田作業(yè)需要，通過(guò)松解并調(diào)整活繩結(jié)在起重機(jī)主梁上的位置，帶動(dòng)下方竹梯移動(dòng)。7時(shí)13分左右，劉曉田在竹梯上從系打活結(jié)一側(cè)挪動(dòng)至系打死結(jié)的一側(cè)后，劉奇林松解了活結(jié)并準(zhǔn)備調(diào)整位置，此時(shí)系打死結(jié)的繩結(jié)突然松脫，劉曉田隨竹梯一起開(kāi)始下墜，并帶動(dòng)另一側(cè)繩索瞬間從劉奇林手中脫開(kāi)，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面受傷。7時(shí)47分，120救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)將劉曉田送至江夏區(qū)協(xié)和醫(yī)院救治，8時(shí)57分，劉曉田因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

圖1事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

圖2事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員劉曉田所坐竹梯

圖3起重機(jī)的主梁及欄桿

事故發(fā)生后，山海建設(shè)公司向江夏區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告了事故信息，江夏區(qū)應(yīng)急管理局核實(shí)了事故相關(guān)信息后，按程序向市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故信息。

三、事故傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失153萬(wàn)元。

四、核查工作情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查以及調(diào)查核實(shí)，相關(guān)情況如下：

1.事故發(fā)生時(shí)劉曉田所坐竹梯長(zhǎng)4.1米，寬0.4米，系雷耀輝等四人施工班組所有。竹梯是8月25日四人進(jìn)場(chǎng)施工當(dāng)天由劉奇林懸掛。

2.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查看事發(fā)時(shí)監(jiān)控視頻及調(diào)查詢(xún)問(wèn)，事故發(fā)生時(shí)劉曉田配戴了安全帽、安全帶和海綿口罩，安全帶掛鉤系于懸吊竹梯的繩索上。

3.經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用的竹梯、鋼絲刷、磨光機(jī)等操作機(jī)具和安全帶、安全帽、口罩等防護(hù)用具均由雷耀輝等四人施工班組自行配備。

4.經(jīng)核查，雷耀輝、劉奇林、劉曉田、劉天恒均無(wú)特種作業(yè)操作證（高處作業(yè)類(lèi)別）。

五、事故原因

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過(guò)事故調(diào)查和分析，認(rèn)為造成事故原因如下：

（一）直接原因

劉曉田在距地面約8米高的竹梯上對(duì)起重機(jī)配電室底部進(jìn)行防腐涂裝作業(yè)時(shí)，工友劉奇林在松解懸吊竹梯系打活結(jié)一側(cè)的繩索后，突遇系打死結(jié)一側(cè)的繩結(jié)松脫，導(dǎo)致本側(cè)已松開(kāi)的繩索遭突加重力瞬間從劉奇林手中滑落，劉曉田隨竹梯一起墜落至地面致傷而亡，是發(fā)生事故的直接原因。

（二）間接原因

1.項(xiàng)目承包單位山海建設(shè)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)：一是未按照與中船物資中南公司簽訂的《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》約定和施工方案規(guī)定，在起重機(jī)主梁防腐涂裝高處作業(yè)時(shí)使用吊籃。二是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，管理人員未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)管，未制止不正確系掛安全帶使用竹梯高處作業(yè)的危險(xiǎn)行為，安全隱患發(fā)現(xiàn)和治理不到位。三是安全生產(chǎn)制度不健全，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，已制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。四是對(duì)本公司作業(yè)人員未嚴(yán)格開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無(wú)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的記錄。

2.項(xiàng)目發(fā)包單位中船物資中南公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)：一是未嚴(yán)格落實(shí)外來(lái)人員安全教育工作，未嚴(yán)格核查外來(lái)特種作業(yè)人員持證情況。二是對(duì)外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，未督促承包單位按照《起重機(jī)防腐涂裝維修合同》中約定的施工方案進(jìn)行作業(yè)。三是公司的安全生產(chǎn)管理部門(mén)沒(méi)有將外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作納入本公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，也未監(jiān)督、檢查業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)外包項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作盡責(zé)履職情況。四是安全生產(chǎn)巡查巡檢工作不到位，未制止作業(yè)人員使用竹梯高處懸空作業(yè)的危險(xiǎn)行為，安全隱患排查和治理不力。

六、事故性質(zhì)、責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，調(diào)查組建議對(duì)事故處理如下：

一是對(duì)山海建設(shè)公司、山海建設(shè)公司法定代表人韓衛(wèi)國(guó)、山海建設(shè)公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人韓新建分別實(shí)施行政處罰。二是對(duì)中船物資中南公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處副處長(zhǎng)劉毅、中船物資中南公司產(chǎn)業(yè)發(fā)展處安環(huán)組組長(zhǎng)吳麟分別實(shí)施行政處罰。

七、事故防范及整改措施

事故相關(guān)單位要深刻吸取“9?4”一般高處墜落事故教訓(xùn)，舉一反三，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述，從堅(jiān)持“人民至上生命至上”的高度，深刻認(rèn)識(shí)做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性。一是要嚴(yán)格審核相關(guān)單位資質(zhì)和特種作業(yè)人員持證情況，對(duì)于不符合用工要求、不具有操作資格、不保證安全投入的落后隊(duì)伍、“草臺(tái)班子”堅(jiān)決不允許進(jìn)場(chǎng)施工。二是要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)考核制度，只能安排經(jīng)考核合格的專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，必須做好施工前的安全技術(shù)交底，全面告知作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素，確保作業(yè)人員能夠全面掌握現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施。三是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程管控，全面開(kāi)展安全巡查和隱患排查整改治理工作，發(fā)現(xiàn)違章行為和安全隱患要及時(shí)糾正和督促整改，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。四是要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工單位的安全監(jiān)督管理，安全生產(chǎn)管理部門(mén)和業(yè)務(wù)部門(mén)都要對(duì)分包單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行管理，定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)拒不整改的勞務(wù)班組堅(jiān)決清退。