2019年7月22日上午8點左右，位于寧波市江北區(qū)莊橋街道葛家村的寧波江北鴻翔塑機有限公司發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約為100萬元。

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、莊橋街道、莊橋派出所等相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場應(yīng)急處置并勘驗現(xiàn)場。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)江北區(qū)人民政府授權(quán),2019年7月25日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)監(jiān)察委、公安江北分局、區(qū)總工會、區(qū)人社局、區(qū)市場監(jiān)管局、莊橋街道等相關(guān)單位人員組成的事故調(diào)查組，對該起事故依法開展調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

寧波江北鴻翔塑機有限公司，住所：寧波市江北區(qū)莊橋街道葛家村，法定代表人：沈國紅，注冊資本：人民幣伍拾壹萬元整，成立日期：2009年6月1日，經(jīng)營范圍：普通貨運、注塑機、通用零部件的制造、加工；鈑金加工。統(tǒng)一社會信用代碼913302056880341522。

（二）事發(fā)設(shè)備基本情況

1.電動單梁起重機[型號：LD5-20.35A3Y,工作級別:A3,使用登記證編號：起17浙BI0024(09)]，額定起重量：5t,跨度：20.35m，起升高度：6m，起升速度：8m/min，大車運行速度：20m/min，小車運行速度：20m/min，產(chǎn)品編號：90531084,出廠日期：2009年07月31日，設(shè)備代碼：4170，生產(chǎn)企業(yè)：中原圣起有限公司，核準證號：TS7110058-201(見下圖)

2.現(xiàn)場自制吊索（見下圖）

3.被吊物注塑機機架(見下圖)

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2019年7月22日上午7點50分左右，工人*玉成在金工車間北跨東位置單獨進行吊裝作業(yè)，其操作一臺電動單梁起重機（LD5-20.35A3Y）使用自制吊索起吊一個南北朝向的注塑機機架，由于*玉成沒有準確判斷注塑機機架重心位置，掛鉤吊掛位置不正確，導(dǎo)致被吊物注塑機機架在吊離地面后，南邊高北邊低，出現(xiàn)斜拉斜吊情況，使被吊物處于不穩(wěn)定狀態(tài)下。約8點左右，工人蔡永海經(jīng)過事發(fā)現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)了*玉成吊裝作業(yè)存在的風(fēng)險，向其發(fā)出口頭提醒后便離開現(xiàn)場。大約2分鐘后，蔡永海聽到注塑機機架墜地聲響，即刻返回*玉成吊裝現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)工人*玉成已被注塑機機架傾壓。蔡永海馬上用起重機吊開注塑機機架將壓在下面的*玉成救出，此時*玉成頭部面部有傷，意識清醒。這時帶班班長陳烈志也聽到聲音趕到現(xiàn)場后，立即撥打沈國紅和110報警電話，將*玉成送往寧波市第九人民醫(yī)院進行搶救，當(dāng)日下午1：50分左右*玉成經(jīng)搶救無效被宣布死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者*玉成，男，52歲，寧波市江北鴻翔塑機有限公司拼裝工，合同期從2018年4月13日至2020年4月12日止，住址：四川省開江縣甘棠鎮(zhèn)跳蹬河村6組35號，居民身份證號碼：5****************2。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

工人*玉成違章操作，其在吊裝作業(yè)無現(xiàn)場指揮人員、本人未按規(guī)定佩戴安全帽，未與起吊物保持安全距離，在不能判斷被吊物是否系掛牢靠和被吊物出現(xiàn)嚴重斜拉斜吊的情況下，無視他人提醒依然違規(guī)冒險作業(yè)，使本次起吊作業(yè)中不安全狀態(tài)持續(xù)存在，從而直接導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。

（二）事故間接原因

1、現(xiàn)場管理人員失職。未按照規(guī)定進行吊裝作業(yè)現(xiàn)場指揮、對*玉成的多項違章操作行為未采取有效措施。

2、相關(guān)管理人員失職。作業(yè)現(xiàn)場安全管理責(zé)任不明確，安全管理制度執(zhí)行流于形式，對作業(yè)中已發(fā)現(xiàn)的違反操作規(guī)程等不安全行為處置措施不到位，未對操作人員進行有針對性的操作安全培訓(xùn)和風(fēng)險辨識告知，吊裝作業(yè)區(qū)域安全警示缺失，安全防范措施薄弱，對吊裝等相對安全風(fēng)險較大的崗位操作人員習(xí)慣性違章違規(guī)操作行為失察。

3、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位。未落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，對吊裝作業(yè)區(qū)域未進行劃分與安全警示，對交叉作業(yè)、設(shè)備無序管理等事故隱患排查與整治失管；作業(yè)現(xiàn)場安全管理責(zé)任模糊，對現(xiàn)場安全管理人員履職不到位情況失察；對員工安全教育培訓(xùn)與風(fēng)險告知針對性不足，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，寧波江北鴻翔塑機有限公司“7?22”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）對事故責(zé)任人員認定及處理建議

1、*玉成，操作工，違反操作規(guī)程，安全意識不足，在操作過程中無視他人風(fēng)險提醒，冒險進行吊裝作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。*玉成對事故的發(fā)生負有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究。

2、陳凱，安管員，未有效履行安全管理人員安全職責(zé)，對吊裝作業(yè)區(qū)域安全警示缺失，安全防范措施薄弱，吊裝等相對安全風(fēng)險較大的崗位操作人員習(xí)慣性違章違規(guī)操作等事故隱患消除不及時，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

3、陳烈志，帶班班長，未履行現(xiàn)場安全管理人員職責(zé)，未有效督促現(xiàn)場作業(yè)人員遵守作業(yè)規(guī)程，落實個體防護措施，未對吊裝作業(yè)按規(guī)定履行現(xiàn)場看護，對*玉成多項違章操作行為未能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，對事故發(fā)生負有責(zé)任。

責(zé)成寧波江北鴻翔塑機有限公司對上述有關(guān)人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果報江北區(qū)應(yīng)急管理局。

4、沈國紅，企業(yè)法定代表人，未依法履行主要負責(zé)安全生產(chǎn)管理職責(zé)。未健全各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，對現(xiàn)場安全管理人員履職不到位情況失察；未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對吊裝作業(yè)區(qū)域未進行劃分與安全警示，作業(yè)現(xiàn)場存在交叉作業(yè)、設(shè)備無序管理等事故隱患排查與整治不力；對員工安全教育培訓(xùn)與風(fēng)險告知實施不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議江北區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議

寧波江北鴻翔塑機有限公司未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效開展隱患排查與整治，未能有效管理從業(yè)人員嚴格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場的安全規(guī)章制度，未有效開展安全教育培訓(xùn)與風(fēng)險告知，確保員工熟悉設(shè)備所處環(huán)境與安全風(fēng)險，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議江北區(qū)應(yīng)急管理局予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為防范此類事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）寧波江北鴻翔塑機有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，尤其要嚴格特種設(shè)備管理，對特種設(shè)備配備專職負責(zé)人，做好定期維保和檢驗工作，嚴格落實勞保用品穿戴制度，督促員工嚴格執(zhí)行，嚴格隱患排查治理工作，及時消除各類不安全因素，確保類似事故不再發(fā)生。

（二）寧波江北鴻翔塑機有限公司要進一步加強安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)

（三）章制度和安全操作規(guī)程，杜絕違章操作，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。

（三）寧波江北鴻翔塑機有限公司全面加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，安全管理人員應(yīng)履職到位，增加現(xiàn)場巡查頻率，督促員工按要求佩戴勞動防護用品，嚴查各類違章違規(guī)和冒險作業(yè)行為，確保安全生產(chǎn)。