近日，星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調(diào)查報告已經(jīng)市政府批復(fù)同意，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定公布如下：

2022年2月13日12時21分左右，中新蘇滁高新區(qū)星恒電源（滁州）有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，致1人死亡。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，市委書記副書記、市長吳勁、市委常委、市政府常務(wù)副市長鄧?yán)^敢分別作出批示，要求迅速查明原因，妥善處理，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三做好生產(chǎn)安全工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規(guī)定，滁州市人民政府授權(quán)市應(yīng)急管理局組織成立由市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局、市總工會、市市場監(jiān)督管理局、中新蘇滁高新區(qū)管委會為成員單位組成的星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調(diào)查組（下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、應(yīng)急處置評估組）（簽名名單附后），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，在有關(guān)部門、單位的積極配合下，通過實地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和事故防范及整改措施，形成了《星恒電源（滁州）有限公司“2022.2.13”起重傷害事故調(diào)查報告》及《應(yīng)急處置評估報告》、《技術(shù)報告》、《管理報告》。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

星恒電源（滁州）有限公司（以下簡稱：星恒公司）,成立于2018年3月9日，公司統(tǒng)一社會信用代碼：9134119

2MA2RJ6WH82，類型：其他有限責(zé)任公司，住所：安徽省滁州市蘇滁現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園雙城路689號，法定代表人：馮某，注冊資本：貳拾捌億柒仟柒百伍拾伍萬壹仟零貳拾圓。經(jīng)營范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷售：鋰電池、動力電池；蓄電池租賃；集中式快速充電站；機(jī)動車充電銷售；資源再生利用技術(shù)研發(fā)；自營或代理各類貨物或技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國家禁止或設(shè)計行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。

公司現(xiàn)有職工人785人（生產(chǎn)高峰時有1300多人），馮某任總裁,負(fù)責(zé)公司的全面工作。設(shè)有采購部、滁州管理部、滁州實驗室、滁州研發(fā)中心、大客戶服務(wù)部、服務(wù)支持部、公關(guān)外聯(lián)部、計劃儲運部、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)部、制造中心、品保中心等部門。

制造中心主要負(fù)責(zé)電池的生產(chǎn)組裝，廠務(wù)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施的維護(hù)，公司的消防安全和生產(chǎn)安全的監(jiān)控，倉庫的發(fā)貨安排，工藝制程的改善和效力提升。戚某龍為中心總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)制造中心工作包括公司安全生產(chǎn)工作。中心內(nèi)設(shè)精益部（負(fù)責(zé)人吳某1）、新工藝工程部（負(fù)責(zé)人曹某）、電芯工藝部（負(fù)責(zé)人利某）、電芯設(shè)備一部（負(fù)責(zé)人吳某2）、電芯設(shè)備二部（負(fù)責(zé)人劉某俊，同時負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施部）、組裝工程部（負(fù)責(zé)人吳某3）、生產(chǎn)一部（負(fù)責(zé)人王某1）、生產(chǎn)二部（負(fù)責(zé)人王某2）、組裝部（負(fù)責(zé)人劉某民，負(fù)責(zé)生產(chǎn)工藝和設(shè)備）、安環(huán)部（原經(jīng)理為張某銳，負(fù)責(zé)消防安全和生產(chǎn)安全）、滁州物流部等。

制造中心設(shè)備總監(jiān)蔡某健負(fù)責(zé)管理電芯設(shè)備一部、二部（下設(shè)四個科，其中四科按照屬地原則負(fù)責(zé)一期二期的后工段的設(shè)備管理）和基礎(chǔ)設(shè)施部。安環(huán)部下設(shè)環(huán)安科，科長為陳某玲（負(fù)責(zé)消防安全），設(shè)安全主管，為王某仲，另有消防專員、安全專員、助理工程師9人。

制造中心電芯設(shè)備一部主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)12AH（1833）的鋰電池，電芯設(shè)備二部主要負(fù)責(zé)生產(chǎn)24AH的鋰電池（17119/

15119）。15119型號的電池屬于新工藝部，處于二期試產(chǎn)階段，事故發(fā)生在電芯車間2#老化房15119工藝生產(chǎn)線4#提升機(jī)處 。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生地點情況

事故發(fā)生地點位于星恒電源（滁州）有限公司二期電芯車間2#老化房15119工藝生產(chǎn)線東側(cè)一樓4#提升機(jī)處（如圖1），現(xiàn)場死者頭向北，腳向南，被失控墜落的箱體卡在地坑門坎與箱體之間（如圖2）。

圖1現(xiàn)場位置圖

圖2-1 ?剪切現(xiàn)場模擬圖

圖2-2 ?現(xiàn)場地坑圖

2.現(xiàn)場設(shè)備情況

提升機(jī)設(shè)計、制造、安裝單位為蘇州貝愛特自動化科技有限公司，主要用于1層與2層之間運輸電池貨架。該提升機(jī)1層高約為8米，2層層高約為7米，1層地坑深度約為15cm，箱體與鋼結(jié)構(gòu)框架間隙約為1.5cm。其工作原理為三合一電機(jī)（電動機(jī)、制動器、減速機(jī)）通過軸將動力傳給四個驅(qū)動鏈輪，四根鏈條分別連接箱體和配重。鏈輪正反轉(zhuǎn)帶動與之嚙合的鏈條，使得提升機(jī)箱體上下運行。配重為混凝土重塊，用來平衡箱體自重。該設(shè)備在每層設(shè)置了外門，在箱體中設(shè)置了防護(hù)門。外門為卷閘門形式并有光幕開關(guān)，開門狀態(tài)下提升機(jī)不運行。提升機(jī)無鏈條狀態(tài)檢測裝置，無箱體防墜落裝置。結(jié)構(gòu)原理如圖3所示（圖3為簡化僅繪制兩根鏈條）。

圖3 提升機(jī)結(jié)構(gòu)

（三）天氣情況

2月13日，天氣陰轉(zhuǎn)多云，東北風(fēng)，風(fēng)力1-2級，風(fēng)速:7km/h，全天氣溫1℃-9℃，氣壓值：1017Pa，相對濕度：73%。

（四）中新蘇滁高新區(qū)安全監(jiān)管情況

2021年以來，中新蘇滁高新區(qū)制定了《中新蘇滁高新區(qū)2021年安全生產(chǎn)工作要點》，明確了責(zé)任單位、責(zé)任人，開展專項整治三年行動，成立了10個專項行動組，共檢查22家企業(yè)，排查出隱患290多項；開展安全生產(chǎn)大檢查大起底大整治專項行動，組織10個專項行動組，深入企業(yè)、學(xué)校、

社區(qū)等，重點檢查企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制建立及落實情況、安全管理制度制定及執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況等11大項、33個小項，累計督促企業(yè)整改隱患1023項；開展火災(zāi)隱患大排查大除險專項行動，累計整改消防安全隱患78項；加強(qiáng)事故警示教訓(xùn)，開展了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和事故警示教育；推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和六項機(jī)制創(chuàng)建，截止目前，園區(qū)共有8家企業(yè)完成標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建，5家企業(yè)完成六項機(jī)制建設(shè)；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍和安全生產(chǎn)投入，新增1名工作人員、1間辦公室。全年安全生產(chǎn)投入146萬元。

中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急局現(xiàn)有人員4人，其中2人行政編制，2人編外人員，專業(yè)監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，與園區(qū)安全生產(chǎn)實際需要不相適應(yīng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故應(yīng)急救援情況

2月13日11時47分，正在吃中飯的電芯設(shè)備一部四科領(lǐng)班仝某接到維修技工林某平報修電話，說電芯車間2#15119工藝生產(chǎn)線4#提升機(jī)故障。飯后仝某和工程師戴某釗（死者）趕到4#提升機(jī)現(xiàn)場后，兩人先到一樓控制柜將自動控制改為手動控制，然后通過控制柜觸控屏啟動提升機(jī)開關(guān)，發(fā)現(xiàn)提升機(jī)沒有反應(yīng)，隨后查看觸控屏上的報警信息，顯示的是急停裝置故障報警。于是，仝某在一樓排查急停按鈕，戴某釗到二樓排查急停按鈕，發(fā)現(xiàn)一樓二樓的急停按鈕都正常。戴某釗又將一樓二樓的急停按鈕控制箱拆開，查看線路是否存在問題，發(fā)現(xiàn)線路都是正常的。隨后，戴某釗在一樓通過使控制箱PLC裝置線路短接的方式，強(qiáng)行打開一樓提升機(jī)的防護(hù)卷簾門。打開卷簾門后，發(fā)現(xiàn)提升機(jī)轎廂內(nèi)的安全門沒有關(guān)好，向外凸出導(dǎo)致與提升機(jī)管道井的橫梁發(fā)生剮蹭卡住，致使轎廂停在一樓和二樓之間（如圖4）。當(dāng)時，由于電機(jī)通電鏈輪帶動鏈條將配重提起，但箱體被卡住無法運動，造成箱體側(cè)傳動鏈條松弛（如圖5）。于是仝某和戴某釗想用拖把將卡住的安全門捅回關(guān)好的位置，發(fā)現(xiàn)拖把長度不夠，隨后兩人來到二樓，打開卷簾門準(zhǔn)備用梯子到轎廂上面把上面的卡點恢復(fù)。仝某就打電話讓林某平送梯子，在這個過程中，戴某釗獨自去了一樓。隨后仝某聽到提升機(jī)井有一兩聲敲擊聲，通過提升機(jī)的縫隙看到戴某釗站在1層門口外面用一個長鋼管（如圖6）敲擊卡住的安全門卡點。戴某釗撬動防護(hù)門使得卡阻解除，松弛的鏈條無法拉住箱體，箱體在重力作用下迅速墜落。同時，由于鋼管不能及時收回，戴某釗被絆倒在地坑門坎位置，被失控墜落的箱體剪切（如圖7）。仝某聽到聲音后立即去一樓查看，發(fā)現(xiàn)戴某釗被壓在提升機(jī)下，就向設(shè)備四科科長曹某寧和電芯一部經(jīng)理吳某3報告。

圖4 ?箱內(nèi)防護(hù)門向外側(cè)凸出造成卡阻

圖5 ?向下運行的箱體卡阻造成鏈條松弛

圖6 ?現(xiàn)場遺留的鋼管

圖7 事發(fā)時現(xiàn)場情況模擬圖

12時21分，曹某寧接到仝某電話后，就與安全專員李某軍趕往現(xiàn)場。到達(dá)現(xiàn)場后，曹某寧就向電芯設(shè)備二部經(jīng)理和設(shè)備總監(jiān)報告現(xiàn)場情況，李某軍就安排封鎖現(xiàn)場并撥打了120、119。不久，120到現(xiàn)場，判定傷者已無生命體征。

12時50 分，公司公關(guān)外聯(lián)部主管宋某接到安全科長陳某玲事故報告。

13時02分，宋某向中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急管理局局長王某3電話上報了事故信息。

13時20 分，李某軍通知了殯儀館。與此同時，曹某寧撥打了110。110民警到達(dá)現(xiàn)場后，進(jìn)行了現(xiàn)場勘查、簡單詢問并讓有關(guān)人員到派出所進(jìn)行問詢筆錄。

15點左右，119、110現(xiàn)場處理完畢。

19時30分左右，中新蘇滁高新區(qū)副主任趙某賓、應(yīng)急局局長王某3等人到星恒公司指導(dǎo)事故善后處置工作。

2月14日14時25分，中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急管理局向市應(yīng)急管理局上報了事故情況。

2月16號晚上，星恒公司與死者家屬就賠償問題達(dá)成口頭協(xié)議。

2月17日，雙方簽訂書面賠償協(xié)議。

2月19日，死者遺體進(jìn)行了火化。

事故發(fā)生后，整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序總體穩(wěn)定。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

戴某釗，男，漢族，41歲，家庭住址：安徽省滁州市瑯琊區(qū)某某某路XXX號X幢XXX室，身份證號碼：341125XXXX

XXXX0394，星恒公司職工，電氣工程師，維修作業(yè)時被提升機(jī)擠壓致死。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

此次事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約250萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

維修工戴某釗，安全意識淡薄，違反《星恒電源（滁州）有限公司滁州二期提升機(jī)技術(shù)協(xié)議書》中“安全防護(hù)”的要求，在轎廂卡在一樓、二樓之間的情況下，強(qiáng)行打開一樓提升機(jī)卷閘門進(jìn)行維修操作；同時未佩戴勞動防護(hù)用品，在維修過程中，用鋼管撬動被卡阻的防護(hù)門，卡阻解除后，箱體側(cè)鏈條松弛，箱體失控墜落，鋼管將其絆倒在門坎位置，墜落的箱體對其顱腦處剪切，造成死亡。

（二）間接原因

1.星恒公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格, 操作規(guī)程不健全，安全教育培訓(xùn)不到位。

2. 作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止職工違規(guī)作業(yè)行為。

3.提升機(jī)本質(zhì)安全度低，缺少箱體防墜落裝置，存在安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

（一）建議不追究責(zé)任人員

戴某釗，星恒公司電氣工程師，安全意識淡薄，違規(guī)冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.馮某，男，45歲，星恒電源（滁州）有限公司法定代表人、總裁,負(fù)責(zé)公司的全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。長期不在崗，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)章制度不落實，操作規(guī)程不健全；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力、隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條，第二十一條第（一）、第（二）、第（五）項等規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（261852元）的40%罰款，計壹拾萬肆仟柒佰肆拾元整（104740元）。

2.戚某龍，男，45歲，星恒電源（滁州）有限公司制造中心總經(jīng)理，負(fù)責(zé)制造中心全面工作和公司安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行法定安全管理職責(zé)，對公司的安全生產(chǎn)工作失察失管，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款、第五條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（133642元）的30%罰款，計肆萬零玖拾貳元整（40092元）。

3.蔡某健，男，35歲，設(shè)備總監(jiān)，負(fù)責(zé)電芯設(shè)備一部、電芯設(shè)備二部、基礎(chǔ)設(shè)施部管理工作。未認(rèn)真履行法定安全管理職責(zé)，對電芯設(shè)備二部的安全生產(chǎn)工作失察失管，對分管部門的隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三條第三款、第五條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議對其處上一年年收入（96000元）的20%罰款，計壹萬玖仟貳佰元整（19200元）。

（三）建議給予行政處罰的單位

星恒電源（滁州）有限公司，未能認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，規(guī)章制度執(zhí)行不到位，操作規(guī)程不健全；安全教育培訓(xùn)不到位，職工違規(guī)作業(yè)；現(xiàn)場安全管理缺失，風(fēng)險辨識不到位，隱患排查治理不認(rèn)真不細(xì)致不嚴(yán)實，對事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十條、第二十八條、第四十一條第一款、第二款等規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議對其處以伍拾萬元（50萬元）的罰款。

（四）其他建議

1.王某3，中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急管理局局長，事故發(fā)生后忙于善后處置，未按規(guī)定時限上報事故信息，對遲報負(fù)有責(zé)任。建議由中新蘇滁高新區(qū)管委會紀(jì)工委對其誡勉談話。

2.中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急管理局安全監(jiān)管不到位，未按規(guī)定時限上報事故信息，建議責(zé)令其向中新蘇滁高新區(qū)管委會作出深刻書面檢查。

3. 中新蘇滁高新區(qū)管委會對園區(qū)安全生產(chǎn)工作落實屬地監(jiān)管責(zé)任不力，未能認(rèn)真汲取既往事故信息遲報教訓(xùn)、督促應(yīng)急部門及時上報本次事故信息。建議責(zé)令其向滁州市人民政府作出深刻的書面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

為有效預(yù)防和遏制事故的再次發(fā)生，建議應(yīng)采取以下防范和整改措施：

（一）星恒電源（滁州）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全并完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實；要厘清并完善公司組織架構(gòu)，深入查找安全管理方面存在的漏洞，層層壓實責(zé)任，構(gòu)建風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；要加大作業(yè)現(xiàn)場安全管理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。

（二）中新蘇滁高新區(qū)應(yīng)急管理局要認(rèn)真汲取遲報事故的教訓(xùn)，在全局開展警示教育，加強(qiáng)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及事故信息統(tǒng)計上報有關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，堅決杜絕事故遲報現(xiàn)象的再次發(fā)生；同時，要加強(qiáng)對高新區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的事故案例警示教育，督促企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范事故再次發(fā)生。

（三）中新蘇滁高新區(qū)管委會，要嚴(yán)格落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，要將安全放在與發(fā)展同等的重要位置，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任；要切實解決高新區(qū)安全監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，與安全生產(chǎn)實際需要不相適應(yīng)的問題，配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，提升高新區(qū)專業(yè)化監(jiān)管水平；要堅決查處遲報生產(chǎn)安全事故的行為，并在高新區(qū)開展警示教育，真正擔(dān)負(fù)起“促一方發(fā)展，保一方平安”的政治責(zé)任。